“四位一體”模式在培養(yǎng)急診專業(yè)學(xué)位研究生中的應(yīng)用

劉曉偉,劉 志

(中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110001)

專業(yè)學(xué)位碩士是我國研究生教育的一種形式,與注重學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)的學(xué)術(shù)學(xué)位研究生教育不同，它是為了培養(yǎng)理論與實踐相結(jié)合的高層次應(yīng)用型專門人才。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)側(cè)重于通過急診急救的臨床實踐，在鞏固理論知識的同時，培養(yǎng)急診臨床思維，掌握急診急救技能，具有初步接診和處理急危重癥患者的能力，而臨床實習(xí)階段是研究生從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論到臨床實踐轉(zhuǎn)化的橋梁，是將急診理論知識教育與醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育相結(jié)合的有效手段和培養(yǎng)“準急診醫(yī)生”的主要途徑和環(huán)節(jié)。因此加強對急診專業(yè)學(xué)位研究生臨床實習(xí)過程的教育指導(dǎo)和管理，對實現(xiàn)培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、知識深厚、具有創(chuàng)新精神和實踐能力的適應(yīng)現(xiàn)代社會需要的“知識寬、能力強、素質(zhì)高”[1]的高級新型急診醫(yī)學(xué)人才的教育目標有著十分重要的作用。我們創(chuàng)新專業(yè)學(xué)位研究生臨床實習(xí)階段的教學(xué)方式，采用“四位一體”的培養(yǎng)模式，取得了較好的效果。

一、“四位一體”模式的目標

所謂“四位一體”的培養(yǎng)模式是指采取理論課教學(xué)、臨床實踐與教學(xué)查房、急診急救技能培訓(xùn)以及死亡與疑難病例討論四種方式交替穿插進行，理論課程全部由副教授以上師資采用多媒體授課，向?qū)I(yè)學(xué)位研究生講授最新的理論知識；臨床實踐是研究生參與臨床工作，管理患者，參加教學(xué)查房，提高臨床工作能力；急診急救技能培訓(xùn)是指采取模擬教學(xué)的方法，培訓(xùn)急診急救技術(shù)操作；另外研究生參與每周一次的死亡與疑難病例討論，并積極發(fā)表自己的看法和意見，開闊了臨床視野，培養(yǎng)了急診臨床思維。

急診急救知識和技術(shù)的熟悉程度決定了一個急診醫(yī)生的能力和水平，面對復(fù)雜多變的急危重癥患者，在最短的時間內(nèi)，利用最少的臨床資料，結(jié)合所學(xué)的理論知識，給患者提供快捷的急救服務(wù)是急診醫(yī)生的根本任務(wù)，只有掌握了急診急救技術(shù)才能在臨床工作中得心應(yīng)手，使急危重癥患者獲得滿意的治療效果，所以“四位一體”的培養(yǎng)模式要求專業(yè)學(xué)位研究生在實習(xí)期間培養(yǎng)科學(xué)的急診思維方法，獨立的工作能力，達到理解急診基礎(chǔ)理論，加深鞏固基本知識，掌握基本急救技能，提高基本素質(zhì)和初步具備獨立的臨床工作能力的目的。

“四位一體”的培養(yǎng)模式的目標是：通過理論講授和研究生自學(xué)教材，要求研究生掌握本學(xué)科的基本理論；通過臨床實踐，參與管理患者，結(jié)合理論知識對臨床問題進行分析綜合達到解決臨床實際問題的目標；通過急診急救技能培訓(xùn)，采用模擬教學(xué)的方法，讓研究生基本掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、電擊除顫、洗胃、止血包扎固定等急診急救技術(shù)；通過教學(xué)查房和死亡以及疑難病例討論，培養(yǎng)研究生的急診臨床思維，開闊視野，提高臨床上分析問題、解決問題的能力。

二、“四位一體”模式的實施

理論課授課教師保證講授知識不斷更新，使急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論始終保持與國內(nèi)外的進展密切聯(lián)系，具有先進性且更加生動和鮮活，對臨床工作有實際指導(dǎo)意義。采用最新出版的《羅森急診醫(yī)學(xué)》作為基本教材，依據(jù)國內(nèi)外急診急救相關(guān)指南的更新，根據(jù)急診患者的特點，增加對急診急救常見癥狀鑒別診斷的學(xué)時數(shù)和講授力度，而對于常見急診疾病診治流程的講授則以啟發(fā)式教學(xué)的方法鼓勵研究生自我學(xué)習(xí)和思考，由教師從旁指導(dǎo)。課件中插入圖片、三維動畫、臨床搶救視頻剪輯等，使授課內(nèi)容豐富、生動，易于理解。

急診教學(xué)查房是培養(yǎng)研究生如何診療急診患者，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會當(dāng)一名合格急診醫(yī)生的重要教學(xué)活動，是培養(yǎng)研究生分析問題和解決問題能力的有效途徑。研究生參加教學(xué)查房，重在培養(yǎng)研究生的急診思維，特別注意訓(xùn)練發(fā)散思維，因為急診醫(yī)生最主要的任務(wù)就是鑒別診斷，從某一癥狀出發(fā)，通過綜合分析，從不同專科的病種中鑒別出最后的診斷，在教學(xué)查房中我們通過就某一主訴癥狀設(shè)定一系列問題的方式鍛練研究生的臨床思維,同時使研究生認識到“同癥異病,同病異癥”，培養(yǎng)研究生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。在分析討論時采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答的形式，內(nèi)容涉及病例特點、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇等等，查房教師對研究生詢問病史、查體及討論中存在的問題和不足進行總結(jié)和講評。

急診急救技能培訓(xùn)采用示教與實踐穿插進行的方法。示教由副高職以上教師組織，同時安排專門教師給研究生進行現(xiàn)場講解、操作和疑難解答；每3-5人一組進行實際操作，保證每個人都有機會反復(fù)對模擬人進行心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、創(chuàng)傷的止血包扎轉(zhuǎn)運固定和急性中毒患者洗胃等，同時由指導(dǎo)教師對操作過程進行點評和糾正。

臨床病例討論采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，以臨床病例為引導(dǎo),先讓一組學(xué)生匯報病史，帶教老師提出相關(guān)的診治問題，所有研究生討論，鼓勵研究生大膽地提出對診治的看法，特別是不同的意見，激發(fā)研究生學(xué)習(xí)的動力，培養(yǎng)研究生的綜合能力。討論時堅持實事求是的原則，尊重事實，深入分析，認真對待客觀臨床資料，先總結(jié)患者的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病。疾病的臨床表現(xiàn)要盡量用“一元論”解釋，就是用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，這樣就可以減少誤診。

這種通過理論講授、教學(xué)查房、臨床實踐和病例討論穿插進行的全新的研究生培養(yǎng)方式，增強了教師與研究生的互動性，激發(fā)了研究生的學(xué)習(xí)熱情，也有利于研究生對理論概念的理解和消化，增強研究生對急診的認識。

三、“四位一體”模式的效果

我們采用以常見癥狀為引導(dǎo)的啟發(fā)式理論課授課方式，從癥狀引申，講解有關(guān)疾病的內(nèi)容，再結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療方案深入講解理論內(nèi)容，引導(dǎo)研究生勤于學(xué)習(xí)和思考。這樣的授課方式，研究生理論學(xué)習(xí)的興趣高，印象深刻，記憶牢固。教學(xué)查房重在培養(yǎng)急診臨床思維，急診患者具有急、危、重等特點，急診工作以搶救生命、穩(wěn)定生命體征和迅速解除患者痛苦,使之得到進一步治療機會為基本任務(wù)。通過教學(xué)查房，促進研究生的理論知識與臨床實踐結(jié)合，提高診治能力。

知識和能力來源于實踐，素質(zhì)需要在實踐中養(yǎng)成和提高[2]，本模式注重技能培訓(xùn)，采用模擬教學(xué)的方式鼓勵研究生實踐，在教師的指導(dǎo)下，以研究生為主體，運用所學(xué)知識，借助模擬人設(shè)備，模仿急救過程，具有無風(fēng)險性、操作的可控制性、練習(xí)的可重復(fù)性等優(yōu)勢，通過對常用急救技術(shù)等內(nèi)容進行觀摩和親手操作，使教學(xué)內(nèi)容更加具體和生動，研究生易于掌握。病例討論采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，以臨床實際病例為引導(dǎo),通過啟發(fā)式、自學(xué)式和交互討論式教學(xué),引導(dǎo)研究生逐步完成對患者的正確診治,鼓勵研究生主動學(xué)習(xí)，這就調(diào)動了研究生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)綜合能力，體現(xiàn)了“以學(xué)生為主體”的現(xiàn)代教學(xué)觀[3]。

通過“四位一體”培養(yǎng)模式的專業(yè)學(xué)位研究生，理論知識扎實，臨床工作能力強，綜合素質(zhì)得以提升，得到了患者的信任和老師的好評，我科培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生連續(xù)兩年全部通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試且成績優(yōu)異。

四、“四位一體”模式的展望

這種“四位一體”的研究生教學(xué)培養(yǎng)模式是一種高效率的教學(xué)模式,尤其對提高研究生的綜合素質(zhì)行之有效,不僅加深了研究生對疾病的認識,而且使研究生急診臨床實踐的基本技能得到了提高，有利于培養(yǎng)研究生的自學(xué)能力、提高分析能力和獨立思考的能力，為培養(yǎng)全面適應(yīng)新時代的真正高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才開辟了新的途徑。隨著本模式的進一步探索和不斷完善，相信這種研究生教學(xué)培養(yǎng)模式也會被其他臨床專科所借鑒和接受。

[1]周濟.辦人民滿意的醫(yī)學(xué)教育努力建設(shè)醫(yī)學(xué)教育強國[J].中國高等教育,2008(9):4-9.

[2]周京國.對醫(yī)學(xué)教育改革背景下臨床實踐教學(xué)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007(6):95-96.

[3]周芙玲,劉 原,張王剛.多種教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(4):81-82.