綜合護理干預對造血干細胞移植患者口腔黏膜炎影響的研究

邵 琰 周蘭月 周 芳

[文章編號] 1672-8270(2014)12-0139-03 [中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A

綜合護理干預對造血干細胞移植患者口腔黏膜炎影響的研究

邵 琰①周蘭月②*周 芳①

[文章編號] 1672-8270(2014)12-0139-03 [中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A

目的：探討綜合護理干預對造血干細胞移植患者口腔黏膜炎影響的研究。方法：將174例造血干細胞移植患者隨機分為干預組和對照組，每組87例。干預組在常規護理基礎上給予綜合護理干預，對照組給予常規護理，比較兩組預處理后1周口腔黏膜炎發生及嚴重程度情況。結果：綜合護理干預組與對照組的口腔黏膜炎發生率分別為54.47%和68.97%，干預前后口腔黏膜炎的發生率差異無統計學意義(x2=2.47，P＞0.05)。但綜合護理干預可以明顯減輕患者口腔黏膜炎發生的嚴重程度，有利于控制其炎癥發展，促進愈合。結論：綜合護理干預能有效減少造血干細胞移植患者口腔黏膜炎發生、發展程度，提高患者造血干細胞移植后的生活質量。

綜合護理干預；口腔黏膜炎；造血干細胞移植

邵琰,女,(1981- ),本科學歷，主管護師。濟南軍區總醫院血液病科，從事造血干細胞移植患者臨床護理工作。

[First-author’s address]Department of Blood, General Hospital of Jinan Military Area Jinan, Jinan 250031, China.

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是放化療腫瘤治療中常見的并發癥，是高劑量、清髓性化療藥物作為預處理方案的造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)患者最易并發的嚴重不良反應[1-2]。OM是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應[3]。目前，臨床預防OM方法是利用溫和的漱口液進行口腔護理，保持口腔清潔。然而，HSCT患者使用常規的含漱方法并不能很好地預防OM的發生。有研究表明HSCT中約有75%以上的患者發生明顯的OM[1]。本研究隨機抽取174例HSCT患者，并觀察HSCT患者OM的發病情況，為臨床OM的預防治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取濟南軍區總醫院血液病科于2009年12月至2013年6月收治的174例HSCT患者，其中男性71例，女性103例；年齡2～55歲。隨機將其分為干預組和對照組，每組87例。所有患者中親緣造血干細胞移植85例，自體造血干細胞移植18例，臍血移植28例，無關供者造血干細胞移植43例。基礎病為慢性粒細胞性白血病、急性非淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征以及陣發性睡眠性血紅蛋白尿。兩組患者在年齡、性別、疾病譜分布和骨髓移植類型上無差異，具有可比性。

1.2 研究方法

干預組患者在進入移植病房后進行常規護理：即第1周每日給予含氯漱口液和4%碳酸氫鈉溶液交替漱口，3餐后用含氯漱口液做口腔護理。由2名責任護士每周對患者口腔黏膜變化進行檢查評估，并做好記錄。同時進行飲食護理、心理護理、紫外線治療儀局部照射、鼓腮運動、健康教育、疼痛的護理以及微生物檢測等綜合護理干預。對照組患者只進行常規護理。比較兩組黏膜潰瘍發生情況和潰瘍嚴重程度。

1.3 干預措施

(1)飲食護理。要求患者進食清淡、質軟易消化食物。發生口腔潰瘍時以半流質、流質飲食為主，囑患者多食新鮮的蔬菜、水果；飯菜經高壓鍋消毒滅菌待溫熱后再進食；肉類需燉爛或剁細；忌食辛辣刺激食品[4]。

(2)心理護理。對于移植前的患者介紹異基因造血干細胞移植相關知識、治療所帶來的不良反應、相關的并發癥及其預防措施。在治療過程中，對患者進行心理護理，使其樹立戰勝疾病的信心。多數患者發生OM后表現為痛苦、悲觀、恐懼、煩躁甚至治療依從性降低，將嚴重影響局部及全身狀況的恢復。因此，對OM患者通過溫和的語言與患者溝通，講解OM發生的原因及預防方法，了解配合治療護理的意義。囑咐患者積極進行自我保健，以減少OM的發生率[5]。

(3)紫外線治療儀局部照射。采用口腔光導，光導直接與口腔潰瘍接觸。根據潰瘍感染程度采用不同的時間，首次照射時間為16 s，增加4 s/d，10 d為1個療程，照射1次/d，照射前觀察患者口腔情況并記錄，照射后進行口腔常規護理[6]。

(4)鼓腮運動。通過鼓腮運動，使OM患者上下唇、舌緣、頰黏膜及齒齦口腔潰瘍發生率下降[7]。患者每日在護士的輔導下進行鼓腮運動，反復30次后鼓起兩腮15 min或用氣使一側頰部鼓起后，再讓氣體運動到另一側頰部，30次后鼓起兩腮15 min。做4～6次/d，如患者病情允許可以適量增加次數。

(5)健康教育。在HSCT全過程中都應注意做好相關健康教育[8]。健康教育是一個連貫持續的過程，從患者入院開始進行各種健康教育：①教會患者正確的漱口方法，將漱口液含于口腔內，使溶液充分接觸黏膜2～3 min后將漱口液吐出。按病情遵醫囑選擇有效的漱口液，尤其是在干細胞移植后造血功能未完全恢復到正常水平，需督促并協助患者漱口，加強口腔護理，防止OM的發生。在干細胞移植后病情穩定及出院前，醫護人員應教會患者和家屬觀察口腔黏膜及皮膚移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的表現，并及時治療。對于OM已治愈的患者出院后應對其進行隨訪。

(6)疼痛的護理。發生2～4級OM的患者黏膜疼痛，多影響進食和休息，進食前可給予生理鹽水100 ml＋0.1%的利多卡因5 ml適量含漱，局部冷療可以減輕疼痛[9]。或者遵醫囑給予適量的止痛藥物。

(7)微生物檢測。如OM有膿性分泌物或壞死組織時，應進行口腔黏膜表面及分泌物的細菌培養和藥敏分析，便于指導用藥。必要時遵醫囑用10 ml康復新液含漱，3～5 min/次，咽喉食管黏膜有潰瘍者將10 ml康復新液分次連續口服，緩慢咽下，使藥液充分與黏膜接觸，3～4次/d。

1.4 OM的評估標準

WTO及NTC黏膜炎評分分級[10-11]。0級：無黏膜炎，口腔無不適感；Ⅰ級：輕度水腫、疼痛、無潰瘍；Ⅱ級：黏膜疼痛、水腫或出現潰瘍，可進食較硬的食物，咽部有梗阻感；Ⅲ級：黏膜疼痛、水腫或出現潰瘍，進食困難，咽部梗阻感明顯，進食流質，需要TPN或補液支持；Ⅳ級：嚴重潰瘍，無法進食水，需要胃腸外營養支持或管飼。

1.5 統計學方法

研究數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者黏膜潰瘍發生情況

觀察兩組患者在HSCT過程，患者在預處理結束后1周發生黏膜潰瘍的情況及其嚴重程度。干預組與對照組的OM發生率分別為57.47%和68.97%，差異無統計學意義(x2=2.47，P＞0.12)，見表1。

表1 兩組患者黏膜潰瘍發生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者黏膜潰瘍嚴重程度

干預組與對照組OM患者在潰瘍嚴重程度4個等級的比較中差異有統計學意義(x2=11.26，x2=6.89，x2=5.98，x2=13.92，P＜0.01)，干預組OM的程度明顯輕于對照組，見表2。

表2 兩組患者黏膜潰瘍嚴重程度比較[例(%)]

3 討論

曹履先等[2]研究表明，OM發生在化療后7～10 d，14～21 d后恢復，其中化療后7 d是嚴重黏膜炎容易發生的時期。OM發生機制為：①當HSCT預處理時大劑量的放化療對口腔上皮、結締組織及細胞外基質有直接的毒性作用，從而使黏膜屏障作用的破壞而導致OM發生；②預處理時胃腸道不良反應使患者飲水進食少，口腔內寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，產生的吲哚、硫氫基及胺類等破壞口腔內環境，導致OM的發生；③預處理后的骨髓抑制期，中性粒細胞減少，極易造成口腔局部感染而導致OM；④移植期間免疫抑制劑及大量抗生素的應用，又使口腔正常菌群受抑，某些致病菌、真菌異常繁殖，導致口腔黏膜潰瘍感染，從而發生OM[12-13]。胡曉蓉[14]研究表明，干細胞移植中約有75%以上的患者發生明顯的OM。OM發生部位多在頰部、牙齦、舌、咽及軟腭等非角化部位[15]。

綜上所述，OM是造血干細胞移植中常見的并發癥，也是致命的并發癥之一，通過綜合護理干預方式，如飲食護理、心理護理、口腔護理、藥物應用以及健康教育等護理干預措施，雖對于降低OM發生率無明顯作用，但可以明顯減輕OM發生的嚴重程度，有利于控制炎癥，促進愈合。因此，綜合護理干預在預防和減輕移植患者OM程度上是一種有效的護理方式，值得廣泛應用和進一步完善。

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Research on the influence of comprehensive nursing intervention on patient’s oral mucositis with hematopoietic stem cell transplantation/

SHAO Yan, ZHOU Lan-yue, ZHOU Fang// China Medical Equipment,2014,11(12):139-141.

Objective:To discuss the influence of comprehensive nursing intervention on patient’s oral mucositis with hematopoietic stem cell transplantation.Methods:One hundred and seventy four examples of patients with hematopoietic stem cell transplantation were equally and randomly divided into two groups, which are intervention group and control group. The usual care was given to the control group, while both the usual care and comprehensive nursing intervention were given to the intervention group. The comparative study of the occurrence and severity degree of oral mucositis in these two groups after one week pretreatment was conducted.Results:The occurrence rate of oral mucositis in intervention group and control group was 54.47% and 68.97% respectively. And there is no obvious significance of the occurrence rate before and after the intervention(x2=2.47, P＞0.05). Nevertheless, the comprehensive nursing intervention could significantly lessen the severity of oral mucositis, and help to control the inflammation and promote healing.Conclusion:comprehensive nursing intervention could effectively reduce the occurrence degree of oral mucositis in the patients with hematopoietic stem cell transplantation.

Comprehensive nursing intervention; Oral mucositis; Hematopoietic stem cell transplantation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.052

2014-02-27

①濟南軍區總醫院血液病科 山東 濟南 250031

②濟南軍區總醫院護理部 山東 濟南 250031

*通信作者：zhoulanyue@sina.com