病歷復(fù)印法律知識在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用探討*

郭 紅 趙 倩 趙 琳 金 玲 吳順久*

病歷復(fù)印法律知識在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用探討*

郭 紅①趙 倩①趙 琳①金 玲①吳順久①*

目的：探討醫(yī)院病案管理中應(yīng)遵循的相關(guān)法律、條例，規(guī)范病例復(fù)印流程，以提高病案管理水平和服務(wù)質(zhì)量。方法：通過了解患者復(fù)印情況和需求，規(guī)范復(fù)印制度，避免出現(xiàn)病案復(fù)印糾紛。結(jié)果：加強(qiáng)病案管理，掌握與病案相關(guān)法律法規(guī)知識，解決工作中存在的問題，優(yōu)化病歷復(fù)印流程，開展人性化服務(wù)。結(jié)論：本研究對加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，促進(jìn)病案管理復(fù)印工作的規(guī)范化和提升病案管理與服務(wù)質(zhì)量有重要意義，對于病案管理工作向人性化方向發(fā)展提出了新的思路。

病案管理；病歷復(fù)??；醫(yī)療記錄

郭紅,女,(1968- ),本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院保健科，研究方向：病案管理。

[First-author’s address]Health Care Department, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi 830000, China.

病案復(fù)印已成為醫(yī)院病案管理中的一項(xiàng)常規(guī)工作，是醫(yī)院對外服務(wù)的一個重要窗口[1-2]。醫(yī)院病案是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、健康保險、重癥評定、交通事故及司法辦案的重要法律依據(jù)，由于該項(xiàng)工作具有法律的嚴(yán)肅性，因此越來越受到人們關(guān)注[3-4]。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，檢查項(xiàng)目的增多，病案復(fù)印的需求量也越來越大。因此，要求病案管理人員必須轉(zhuǎn)變觀念，本著人性化服務(wù)理念，滿足社會的多樣化需要，通過提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識，才能有效地做好病案復(fù)印工作。

1 病歷復(fù)印工作的相關(guān)法律知識

病案是醫(yī)院為患者提供的一份醫(yī)療書面證據(jù)，同時也是一份潛在的法律文件。管理好病案，應(yīng)首先掌握與病案管理關(guān)聯(lián)的各種法律、條例主要內(nèi)容，熟知并運(yùn)用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案管理制度》及《病案復(fù)印細(xì)則》指導(dǎo)工作。病案管理必須遵循有法可依的原則，掌握糾紛病歷復(fù)印、封存基本知識，及時給予患者正確指導(dǎo)，如實(shí)提供相關(guān)材料，充分發(fā)揮復(fù)印病案的證據(jù)作用，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[5-6]。

2 做好病案復(fù)印管理工作

2.1 病案的分類

為保證病歷復(fù)印工作的規(guī)范化、制度化，要積極做好病案分類復(fù)印工作，弄清患者本人和家屬復(fù)印病歷目的是為了保存資料，已備復(fù)診、會診等用途；還是用于調(diào)查案件、評殘理陪、病退以及司法取證。針對不同類別需求合理將病案分類，有針對性的開展工作，才能滿足不同患者實(shí)際需求，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2.2 嚴(yán)格病案回收、借閱、上架和首頁錄入

病案室應(yīng)建立專用病案資料復(fù)印登記本，詳細(xì)登記復(fù)印病案信息，方便對復(fù)印病案去向追蹤和復(fù)印病案數(shù)據(jù)匯總分析。做好病案回收、借閱、上架和首頁錄入工作，可準(zhǔn)確反映病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準(zhǔn)確錄入。同時，病案借閱登記每月要定期清查，對未按時歸還的病案及時催還，借出病案不得涂改、損壞及拆散，一旦發(fā)現(xiàn)，將給予相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的將承擔(dān)法律責(zé)任[7]。

3 病案復(fù)印工作管理重點(diǎn)

3.1 明確復(fù)印內(nèi)容

病案管理人員一般可將患者的病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料包括客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等資料，而主觀病歷資料包括記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情及治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見資料，反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病實(shí)施診療的主觀動機(jī)。客觀性病歷資料是可復(fù)印的，而主觀病歷資料則不能復(fù)印。病案管理人員在積極做好服務(wù)工作，履行工作職責(zé)時，還應(yīng)加強(qiáng)《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》宣傳和解釋工作，將病歷可復(fù)印內(nèi)容粘貼在復(fù)印窗口處，使患者及其代理人能及時看到相關(guān)規(guī)章制度，得到配合支持和理解。

3.2 制作復(fù)印申請表

為加強(qiáng)管理，防止病歷丟失，病案室病案管理人員應(yīng)制作“病歷復(fù)印申請表”。申請表列出申請人復(fù)印病歷的用途、病案室復(fù)印病歷的依據(jù)和已提供的復(fù)印病歷內(nèi)容等，存根留存?zhèn)洳椤?/p>

3.3 執(zhí)行復(fù)印流程

根據(jù)《條例》規(guī)定，要以方便復(fù)印者為原則制定復(fù)印流程，保證復(fù)印工作有章可循。應(yīng)借助病案數(shù)字化技術(shù)，提高效率，減少中間環(huán)節(jié)[8]。在復(fù)印流程管理上應(yīng)注意：①審核復(fù)印內(nèi)容、時間和批準(zhǔn)部門。住院患者出院3日(死亡病歷7日)后，方可辦理復(fù)印。復(fù)印病歷須經(jīng)醫(yī)療部門批準(zhǔn)，復(fù)印內(nèi)容依照國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行；②復(fù)印患者本人病歷，需持本人身份證、住院收據(jù)或其他住院證明，并說明復(fù)印目的；③復(fù)印他人病歷需出具患者的委托同意書、患者門診病歷或患者住院收據(jù)。

4 病歷復(fù)印工作質(zhì)量措施

4.1 病案管理崗位人員綜合素質(zhì)

病案人員的專業(yè)素質(zhì)與工作質(zhì)量緊密相連，提高病歷復(fù)印管理工作質(zhì)量，要增強(qiáng)復(fù)印人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，高度的事業(yè)心和強(qiáng)烈的責(zé)任感。同時，要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、有關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)情報、醫(yī)學(xué)檔案、國際疾病分類、醫(yī)院管理和計算機(jī)等學(xué)科知識。通過綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提高病歷復(fù)印管理工作質(zhì)量[9]。

4.2 病案保管在位率

病案室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院出院病案3日歸檔制度和借閱制度，保證所需病歷復(fù)印時能及時的抽出，對每份借閱出院病案要弄清去向，堅持追蹤不放松，使病案3日歸檔率和借用病案按期回收率達(dá)到百分之百。

4.3 病案排架準(zhǔn)確率

病案人員應(yīng)盡量防止各種筆誤、數(shù)碼錯覺及重疊等病案排架錯位的現(xiàn)象發(fā)生，只有提高病案排架準(zhǔn)確率，才能在需要抽調(diào)復(fù)印病歷時，及時抽出，準(zhǔn)確復(fù)印。

4.4 病案保管完好率

病案室應(yīng)強(qiáng)化管理人員的病案安全保護(hù)意識，在病案的質(zhì)量檢查、入庫上架及借閱流動的全過程中加強(qiáng)管理，防止病案損壞霉變和蟲蛀，盡力延長病歷存檔壽命。要維護(hù)病案信息安全，防止涂改、偽造及泄密等情況發(fā)生，切實(shí)維護(hù)病案的原始性、真實(shí)性和完整性。

5 病案復(fù)印工作的人性化服務(wù)內(nèi)容

5.1 改善服務(wù)態(tài)度

病案管理人員在對患者復(fù)印病歷的過程中，要認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》，注重禮儀、語言、態(tài)度及行為的培養(yǎng)，對復(fù)印申請人熱情接待，親切問候、耐心解釋、有效溝通，減少誤會矛盾的發(fā)生。

5.2 改進(jìn)服務(wù)措施

可采用先進(jìn)技術(shù)手段，以提高復(fù)印效率，對歸檔的死亡病案進(jìn)行電子掃描；簡化辦理復(fù)印手續(xù)；為特殊患者提供預(yù)約復(fù)印業(yè)務(wù)；實(shí)施外地患者復(fù)印病歷郵寄服務(wù)[10]。對任何來復(fù)印病歷人員，都要本著尊重、理解和關(guān)懷的態(tài)度接待，在交流中要尊重客觀真實(shí)，不做主觀評價。通過不斷完善服務(wù)功能，滿足不同層次患者的人文需求[11]。

病歷的公開復(fù)印是病案管理進(jìn)步的標(biāo)志，由于病案的專業(yè)性和社會性決定了有別其他檔案，具有特殊的價值[12]。因此，病歷的公開復(fù)印不但對病案管理提出了新的要求，也給病案管理人員增加了崗位壓力，要求在工作實(shí)踐中，嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)規(guī)范，建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆杉s束機(jī)制，從容應(yīng)對挑戰(zhàn)，使病案管理工作更完善的發(fā)展。

[1]呂興芝.如何做好病案復(fù)印工作[J].中外婦兒健康:學(xué)術(shù)版,2011,19(7):422.

[2]杜曉曦,鄧應(yīng)梅.病案復(fù)印中的人性化服務(wù)[J].中國病案,2010,11(5):20-21.

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Discussion on enhancing the hospital management of medical records copying and service quality/

GUO Hong, ZHAO Qian, ZHAO Lin, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):86-88.

Objective:Discussing relevant law regulations abided in the hospital medical record management, and regulating the medical records copying process. To improve the medical record management level and the quality of service.Methods:By understanding the patient photocopying and requirement, the copy system was specified to avoid the dispute of medical record copy.Results:Therefore, how to strengthen up medical record management, control and record the relevant laws and regulations, explore, think and solve problems in the work, improve the copy process, and implement of humanized service, this paper discussed them in five aspects from the familiar with medical record copy of the relevant legal knowledge to positively doing the management of medical record copy striving to make copy of medical record management, and improving the quality of medical record copy management and medical record copy of the humanized service.Conclusion:This study is important for the hopspital to strengthen the hospital medical record management, promote the standardization of the medical record management copying work and improve the quality of medical record management and service, and also puts forward new ideas for the work of medical record management to develop in the direction of humanized service.

Medical record management; Medical record copy; Medical record

1672-8270(2014)12-0086-03

R197.323

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.031

2014-01-10

新疆自然科學(xué)基金資助(2014211C005)“提升醫(yī)院病案復(fù)印管理與服務(wù)質(zhì)量的探討”

①蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院保健科 新疆 烏魯木齊 830000

*通訊作者：Lsl5405@sohu.com