慢性腎衰竭中合理應用中成藥的教學研究*

劉寶利 張勝容*

慢性腎衰竭中合理應用中成藥的教學研究*

劉寶利①張勝容①*

慢性腎臟病逐漸成為全球性公共衛生問題，并成為新的流行病，嚴重危害人民群眾健康與生命。隨著中醫學在腎臟病治療中地位的逐步提高，西醫醫生能否合理使用中成藥治療腎臟病是值得關注和探討的問題。研究中通過分析目前多家綜合醫院使用中成藥的現狀，探討慢性腎衰竭中成藥使用的可靠性，實用性，并歸納出中成藥在腎臟病治療中的作用，分析其不合理應用所帶來的弊端。從臨床研究與教學中得出結論認為，慢性腎衰竭中成藥的合理應用任重而道遠，需要不懈努力。

慢性腎臟病；中成藥；合理應用

劉寶利,男,(1972- ),博士，副主任醫師。首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，從事肥胖相關腎小球疾病研究工作。

[First-author’s address]Department of Nephropathy, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100010, China.

慢性腎臟病(chronic kidney dieade，CKD)是現今嚴重危害人們健康與生命的疾病之一，近年來呈逐年上升趨勢，是繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病之后又一個威脅人類健康的疾病，成為全球性公共衛生問題和新的流行病[1]。CKD是一個不可逆性、漸進性進展的臨床過程，最終進入終末期腎衰竭(end-stage renalfailure，ESRD)。近年來，對CKD的治療進展緩慢，治療手段匱乏，西醫內科或腎臟病學對慢性腎臟病的治療只有對癥治療。如何挖掘中醫藥學寶庫，在現代醫學治療的基礎上再給予合理的中醫藥治療，從而提高患者生活質量，是臨床醫生需要重視的迫切問題[2]。在對西醫醫院腎臟病的調研中發現，中成藥的使用超出或與中醫醫院腎病科相當的使用頻率。西醫醫生是否能合理使用中成藥是值得關注和探討的問題[3]。

西醫高等院校早已開設中醫學課程，是目前傳播、發展中醫藥事業的重要平臺，能夠使醫學生在較短時間內理解中醫陰陽和五行理論、疾病的病因機制及中藥和方劑等基本知識，從而將醫學生引入中醫殿堂，接受傳統醫學熏陶，理解不同醫學體系對生命的認知差異，加深對人類復雜生命現象的認識、思索和領悟。但要在較短的時間內學會“望聞問切”四診，并對常見病進行辨證論治，尤其能開出卓有療效的中藥處方很不現實[4]。鑒于目前中醫教學在西醫院校中存在的諸多困境，亟待改革現有中醫教學目標和內容以適應臨床新需求。近年來，倡導“以中醫理論指導合理使用中成藥”的教學新目標，結合慢性腎臟病合理使用中成藥的實踐，嘗試探索出系列教學方法。

1 綜合醫院中成藥的使用

隨著醫學模式的轉變，各類疾病的恢復期治療越來越多的中藥參與干預和治療[5]。尤其在慢性腎臟病逐漸走入腎衰竭患者的治療中，激素和免疫抑制劑已無用武之地，只能針對慢性腎臟病的具體問題以優質低蛋白飲食，同時選用干預慢性腎臟病相關的高血壓、高血脂和高尿酸等對癥治療的藥物[6]。但隨著腎小球濾過率的下降，其藥物帶來的不良反應也在逐漸增加，如果能合理使用中成藥必然會給慢性腎衰竭治療帶來廣闊的前景。通常中成藥的使用應在中醫理論指導下，按陰陽辨證理論，擇寒熱虛實，從而制定相應的中成藥物，以便達到預期的效果。不可辨“病”而不辨證，致藥不對證，避免產生不良反應。如果將中成藥當西藥用，只是簡單的按照說明書列出藥理作用和適應癥，以藥名套用病名，將中成藥作為西藥使用，而完全忽視辨證論治、中藥藥性、功效、適應證和禁忌等，勢必造成藥證不符，熱證用熱藥，寒證用寒藥，無異于火上加油，不良反應在所難免[7]。

1.1 規范中西藥聯合用藥

中西藥聯合使用不規范是目前綜合醫院的普遍現象。中成藥是含多種有效成分的天然藥物，中西藥合理的聯用可提高藥效、減少不良反應。如不了解中西藥性，配伍不當有可能相互消弱藥物功效，甚至出現不良反應，降低藥效。如含烏梅、山萸肉等有機酸豐富的中成藥，與磺胺類藥物一起服用，可使磺胺在酸性尿中析出結晶，引起結晶尿、血尿甚至尿閉等不良反應[8]。因此，規避中西藥聯用中的不良反應是臨床醫生必須慎重考慮的問題，也是亟待解決的醫學難題。

1.2 科學服用中成藥

許多患者將在電視中看到和廣播里聽到的中成藥“知識”當做圣經和教條應用，僅憑感覺確定自身患有腎臟病，到醫院與醫生不加溝通地隨意開六味地黃丸和金匱腎氣丸等處方；或某些醫生只看藥名有“腎”字而不假思索地隨意應用其中成藥[9]。應用中成藥必須堅持辨證施治，辨證施治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，其貫穿于中醫治療疾病的全過程以及各個方面。合理使用中成藥必須體現中醫辨證用藥的特點[10]。中成藥的處方組成相對固定，藥物性能、功能主治及適應證等相對明確，中成藥注重與現代藥理藥效研究相結合，在尊崇中藥傳統病癥的基礎上開展現代藥理、藥效及中藥注射劑有關現代病癥的研究。因此，在臨床使用中可對某些癥狀明確的疾病進行辨病的方法治療[11]。選擇適宜的劑型同樣重要，中成藥有多種劑型，臨床上必須根據病情、病因及個體差異，選適宜的劑型，發揮最佳的治療效果[12]。隨著人們保健意識的增強，長期或大劑量服用中成藥。而部分醫生錯誤認為中成藥無毒副作用，不存在超劑量問題，可長期服用，常將六味地黃丸、金匱腎氣丸等長期服用。然而，服用中成藥有其嚴格劑量和療程規定，如長期使用苦寒之品可致寒傷脾陽的不良反應[13]；六味地黃丸作為滋補腎陰之劑，倘若痰濕之人服用則會出現腹滿、胸痞等不適癥狀[14]。如何引導醫學生合理使用中成藥，減少藥物不良反應是西醫院校中醫學教學義不容辭的責任和義務。

2 治療慢性腎衰竭的中成藥分類方法

2.1 慢性腎衰竭證候類型

參照《22個專業99個病種中醫診療方案》[15]并結合《中藥新藥臨床指導原則》(試行)[16]加入風動證，分為虛證和實證，虛證包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽兩虛；實證包括濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、濁毒證和風動證。

2.2 慢性腎衰竭中成藥治療

根據患者證候辨證論治，可單一也可聯合多種成藥，隨證調方。

(1)單一證候：①脾腎氣虛者服用百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊和補中益氣丸；②脾腎陽虛者服用右歸膠囊、附子理中丸；③氣陰兩虛，腎小球病患者服用腎炎康復片，非腎小球病服用百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊＋六味地黃丸；④肝腎陰虛者服用六味地黃丸；⑤陰陽兩虛者服用右歸膠囊＋六味地黃丸；⑥濕濁證和(或)濁毒證者服用海昆腎喜膠囊；⑦濕熱證，腎小球病患者服用黃葵膠囊，非腎小球病者服用康腎顆粒；⑧水氣證者服用五苓膠囊；⑨血瘀證者服用復方丹參滴丸、脈血康膠囊；⑩風動證者服用強力定眩片。

(2)復雜證候：①脾腎氣虛＋濕濁＋血瘀，以正虛為主者服用腎衰寧膠囊，以邪實為主者服用尿毒清顆粒，脾腎氣虛＋濕濁、血瘀、濁毒均可服用上述二藥；②其余復雜證候參照單一證候采取合并用藥。

3 慢性腎衰竭中醫藥治療展望

慢性腎衰竭患者用藥具有特殊性，患者平均年齡大且常常合并心血管、腦血管和代謝性疾病，用藥種類較多腎功能衰退加重，加之高血壓、高血糖等因素影響直至腎臟功能失代償出現癥狀時才就診，此時已是慢性腎臟病后期，用藥種類將會大幅增加，在原有藥物的基礎上再加上各種中成藥，藥物種類可高達10余種。因中成藥數量增多，藥物相互作用及重復用藥的概率增加，容易導致中成藥不合理應用[17]。因此，對于慢性腎衰竭應標本兼治，攻補兼施。起病隱匿，病程纏綿，其基本病機為本虛標實，虛實夾雜。針對虛實夾雜的病機特點，應遵循在辨證論治基礎上，以扶正祛邪為法則，既不單用補虛則易助邪之長，閉門留寇，也不濫用祛邪則易傷正氣，邪實更重。急則治其標，緩則治其本，補虛的基礎上，針對淤血、濕濁和熱毒也積極干預，常常收到較好療效。

慢性腎衰竭屬于中醫虛勞、關格及腰痛等病的范疇，臨床上常常出現神疲乏力、面色無華、怕冷、夜尿多或少尿、納差甚至惡心嘔吐等主要表現。其直接病機主要責之脾腎，脾腎氣(陽)虛挾濕、挾瘀是其中醫核心病機，涉及五臟六腑。既包括氣血陰陽的虛損；又包括濕濁、濕熱、濁毒、瘀血和風動等。中醫藥治療慢性腎衰竭，尤其是具有健脾益腎、活血化瘀及利濕降濁功能的中成藥，如尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊等可成為其治療的基本用藥，其他或偏重于溫補的中成藥金匱腎氣丸，或偏重于活血化瘀中成藥如桂枝茯苓丸，或偏重于瀉下的中成藥如麻子仁丸等則可作為疾病某一階段或某些特定人群的補充用藥[18]。中成藥雖然是按固定處方制成的藥品，但必須辨證論治才能更好的發揮療效，如果僅按照藥品說明書使用中成藥，不但達不到治病目的，反而有可能貽誤病情。

4 結語

盡管國家對中成藥臨床應用評估以及上市后安全性再評價的重視程度在不斷提高，但仍處于起步階段，對于如何開展中成藥合理應用評價有待達成共識[19-20]。在聯合多家醫院開展慢性腎衰竭中成藥治療方案的規范化研究前期問卷調查和反饋回顧分析的基礎上，同時開展了前瞻性研究，對各個西醫綜合醫院腎科醫師對中成藥應用情況進行了初步摸底顯示，結合現狀對各位腎科醫師進行規范化培訓后，合理應用中成藥的比率明顯增高，而且療效也較前明顯改善。合理應用中成藥的教學研究的開展為相關學科開展合理應用中成藥提供了良好的樣板，有利于進一步推廣應用。

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Teaching of chronic renal failure in a reasonable application of proprietary Chinese medicines/LIU Bao-li, ZHANG Sheng-rong//

China Medical Equipment,2014,11(12):78-80.

Chronic kidney disease has become a global public health problem, and a new pandemic, which seriously endanger people's health and life. With the gradual increase in kidney disease treatment of traditional Chinese medicine, western medicine doctors to rational use of Chinese patent medicine is also worthy of attention and discussion. In this research, we discussed the reliability of traditional Chinese medicine in chronic renal failure with practicability, to the analysis of the current status of Chinese patent medicine in General hospital, and summarizes the effect of traditional Chinese medicine in the treatment of renal diseases and analyzed the disadvantages. Finally, from the clinical research, we concluded that the reasonable application of traditional Chinese medicine in chronic renal failure has a long way to go and we need to make unremitting efforts.

Chronic kidney disease; Rational use of proprietary; Chinese medicines

1672-8270(2014)12-0078-03

R692

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.028

2014-06-25

首都醫學科技發展基金資助課題(SF-2009-I-06)“慢性腎衰竭中成藥治療方案的規范化研究”

①首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科 北京 100010

*通訊作者：bjzyzsr@sina.com