帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術中的應用研究

魯 鴻 劉 桃 楊 宇 文婷婷 李 衛*

帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術中的應用研究

魯 鴻①劉 桃②楊 宇①文婷婷①李 衛①*

目的：分析帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術中的應用價值。方法：將接受瑞芬太尼全身麻醉的患者納入研究，并隨機分為觀察組(接受帕瑞昔布鎮痛)和對照組(接受等容量生理鹽水)，檢測其術后疼痛、圍術期炎性水平及蘇醒期躁動情況。結果：①觀察組接受帕瑞昔布鎮痛，拔管后各個時間點的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)；②鎮痛治療前兩組患者的炎性因子水平無明顯差異，觀察組接受帕瑞昔布鎮痛后的白細胞介素IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組；③觀察組接受帕瑞昔布鎮痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組，鎮靜評分明顯高于對照組。結論：帕瑞昔布可以有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的術后疼痛感受，穩定圍術期炎癥因子水平，減少術后躁動。

全身麻醉；瑞芬太尼；帕瑞昔布

魯鴻,男,(1975- ),本科學歷，主治醫師。綿陽市中心醫院麻醉科，研究方向：脊椎外科。

[First-author’s address]Department of Anesthesiology, Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

瑞芬太尼為短效阿片類藥物，具有起效迅速，鎮痛作用強，代謝恒定等特點，適合在長時間手術中恒速泵注以維持患者循環穩定，被作為目前常見的全身麻醉方案[1]。但是瑞芬太尼的術中長時間使用已經導致許多患者術后出現劇烈疼痛，嚴重者甚至出現暴風性疼痛，這可能與瑞芬太尼導致環氧化酶2(cyclooxygenase，COX-2)表達增加有關[2]。瑞芬太尼的使用優勢及其術后痛覺過敏成為了無法調和的矛盾，故額外給予鎮痛藥物逆轉術后疼痛顯得十分必要。帕瑞昔布為選擇性COX-2抑制劑，在手術開始劃皮前及手術結束縫合皮膚之前分次靜脈注射有望起到良好的術后鎮痛作用，但國內仍缺乏臨床實踐研究[3]。為了明確帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術中的應用價值，本研究將展開具體闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月至2013年11月間在綿陽市中心醫院接受瑞芬太尼全身麻醉的278例患者，采用隨機數表法將所有入組患者分為觀察組(使用帕瑞昔布)及對照組(使用等容量生理鹽水)，每組各139例。觀察組患者中男性74例，女性65例；年齡23～74歲，平均(47.12±11.35)歲；體重45～78 kg，平均(58.32±8.23) kg；ASAⅠ-Ⅲ級。對照組患者中男性71例，女性68例；年齡24～71歲，平均(48.41±10.12)歲；體重43～79 kg，平均(57.86±8.42)kg；ASAⅠ-Ⅲ級。排除標準：①NSAIDs過敏史；②消化道潰瘍及炎癥性腸病；③伴嚴重心臟疾病；④伴外周血管及腦血管疾病；⑤經解釋研究過程不愿意簽署知情同意書。兩組患者的基線資料無明顯統計學差異，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法

所有患者術前30 min常規肌肉注射地西泮10 mg，入手術室后常規檢測心電圖、無創動脈壓及血氧飽和度等基本生命體征，全麻誘導依次靜脈推注咪達唑侖0.06～0.1 mg/kg、芬太尼4～5 ug/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg。面罩通氣3 min待患者肌肉松弛后行氣管插管，潮氣量6～8 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳值分壓在30～40 mm Hg之間。術中泵注丙泊酚4 mg/kg.h，瑞芬太尼0.1 ug/kg.min，吸入2%七氟烷，氧流量2 L/h，維庫溴銨20 ug/kg.h。手術開始劃皮前及手術結束皮膚縫合時各靜脈推注帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20080045)40 mg。對照組患者的麻醉誘導及維持同觀察組患者，外科劃皮及縫皮時給予等容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標

(1)術后疼痛。采用VAS疼痛視覺評分法評估患者氣管導管拔除后20 min、1 h、2 h、4 h及12 h的疼痛情況，總分為10分，分值越高疼痛越劇烈。

(2)圍術期炎性細胞因子水平。在手術前、手術后即刻及手術后12 h抽取患者的靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定患者的血清炎性細胞因子水平，包括白細胞介素IL-6、IL-8及IL-10。

(3)蘇醒期躁動。采用躁動評分(RS)及鎮靜評分(RSS)評價患者氣管導管拔除前、拔管時及拔管后10 min的情況，RS評分為0～3分，分值越高患者越躁動不安；RSS評分為1～6分，分值越高患者鎮靜程度越深。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗、治療前后比較采用兩配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛情況

觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛，拔管后各時間點的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有明顯統計學意義(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)，見表1。

2.2 圍手術期炎性細胞因子水平

接受鎮痛治療前，兩組患者的炎性細胞因子水平無明顯差異，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛后IL-6、IL-8水平明顯低于對照組；IL-10水平明顯高于對照組，差異有明顯統計學意義(t=3.183，t=3.682；P＜0.05)，見表2。

2.3 蘇醒期躁動情況

觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組；鎮靜評分明顯高于對照組，差異有明顯統計學意義(t=4.736，t=4.228，t=3.849；P＜0.05)，見表3。

3 討論

瑞芬太尼是一種短效阿片類藥物，具有起效迅速且持續輸注無蓄積的特點，可以減少手術過程中的肌松藥用量，穩定患者生命體征，廣泛應用于臨床全身麻醉[4]。由于瑞芬太尼時效短，在手術結束停藥后，其鎮痛作用迅速消失，患者在蘇醒后會迅速感受到劇烈疼痛，這與手術創傷刺激外，還與瑞芬太尼造成的痛覺過敏有關，表現為疼痛閾值降低和對刺激的反應性增強[5-6]。術后疼痛的不良控制除了增加患者的痛苦感受外，還將引起蘇醒期的躁動及全身內環境的紊亂，對患者的術后恢復不利，具有長遠的不良影響，必須引起臨床重視[7]。

表1 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的術后VAS疼痛評分比較

表1 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的術后VAS疼痛評分比較

組別例拔管后20 min拔管后1 h拔管后2 h拔管后4 h拔管后12 h觀察組1391.34±0.361.42±0.541.65±0.422.78±0.693.26±1.07對照組1393.16±0.872.78±0.743.37±1.064.39±1.175.28±1.35 t值5.2913.2676.1824.3922.643 P值0.01040.01840.0080.01530.0216

表2 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的圍手術期炎性細胞因子水平比較

表2 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的圍手術期炎性細胞因子水平比較

組別IL-6(pg/ml)IL-8(ng/ml)IL-10(pg/ml)術前術后即刻術后12 h術前術后即刻術后12 h術前術后即刻術后12 h觀察組56.23±7.14 103.56±13.28 176.34±30.28 0.97±0.14 1.23±0.31 1.52±0.41 37.12±4.26 238.16±28.64 347.63±54.28對照組58.42±7.56 158.21±27.03 254.18±48.17 0.95±0.17 1.52±0.43 1.92±0.57 35.87±3.78 157.36±13.28 257.15±37.98 t值0.1742.4732.7490.2732.3622.5730.1843.1833.682 P值0.3820.01530.01320.4360.01780.01470.3780.01030.009

表3 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的蘇醒期躁動情況比較

表3 兩組患者接受不同麻醉鎮痛方式后的蘇醒期躁動情況比較

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瑞芬太尼在全身麻醉手術過程中的應用優越性及其無法避免的術后劇烈疼痛近年已經成為國內外麻醉學者的研究重點。Hullett等[8]認為瑞芬太尼造成的術后疼痛包括急性阿片類藥物耐受及延遲的Ca2+內流造成中樞敏化兩方面。而Akaraviputh等[9]在對手術與術后疼痛的相關性研究中發現，手術創傷可誘導COX-2表達，刺激前列腺素E釋放，導致神經元疼痛閾值降低，同時促進炎癥介質釋放，激活外周傷害感受器。瑞芬太尼術后劇烈疼痛的機制研究將為后續的圍術期疼痛干預指明方向，COX-2抑制藥物有望成為干預瑞芬太尼術后疼痛的主流藥物[10]。

帕瑞昔布為一種注射用水溶性高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速轉化成伐地昔布，抑制外周及中樞性COX-2表達，減少外周及中樞性前列腺素合成，從而起到雙重鎮痛優勢[11-12]。帕瑞昔布的臨床使用具有起效迅速、持續時間長、安全性及耐受性好的優點，在目前對帕瑞昔布的臨床安全性國內外研究報道中，尚未出現過敏等不良反應的案例[13]。帕瑞昔布對COX-2表達增加所導致的患者術后疼痛過敏具有良好的抑制及逆轉作用，故目前認為在手術結束前超前使用帕瑞昔布有望解決瑞芬太尼泵注帶來的一系列術后不良反應[14]。國外學者對于帕瑞昔布的圍術期應用及作用已經研究的較多，對其阻斷瑞芬太尼所致術后痛覺過敏作用普遍持肯定態度，但目前國內對帕瑞昔布的臨床研究尚開展不多，某種程度限制了其臨床推廣使用。

為了明確帕瑞昔布的鎮痛作用及其作用機制，本研究重點分析帕瑞昔布的使用給患者帶來的臨床結局差異。術后疼痛是臨床醫生及患者關注的重點，在對患者術后各時間點疼痛感受進行分析后發現：觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛，拔管后各時間點的VAS疼痛評分均明顯低于對照組患者，說明帕瑞昔布使用后有效的逆轉了瑞芬太尼誘導COX-2表達增加而帶來的副作用，最直觀的表現就是患者的疼痛感受減輕，其術后的生活質量得到大幅提高。周橋靈等[15]在對燒傷患者的炎性水平進行研究后發現，帕瑞昔布可以有效降低患者的IL-6水平，從而減少其對外周傷害感受器的刺激。在全身麻醉患者中，帕瑞昔布鎮痛作用的實現是否也是通過優化患者的炎性細胞因子水平等，本研究結果表明，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛后IL-6、IL-8水平明顯低于對照組患者，IL-10水平明顯高于對照組患者。IL-6、IL-8可激活急性期炎性細胞因子反應，IL-10是抗炎性細胞因子，帕瑞昔布使用后促炎性細胞因子水平降低，抗炎性細胞因子水平提高，表明其可以明顯優化患者的全身炎性水平，也是導致患者疼痛減輕的內在原因之一。

躁動是全麻患者術后疼痛控制不佳所帶來的不良后果之一，患者在拔管前后處于意識不清、煩躁狀態，不利于其拔管后呼吸循環的穩定，有的患者甚至不得不再次鎮靜，延長了拔管時間[16]。在本研究中，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組，鎮靜評分明顯高于對照組，可見有效的術后鎮痛可以減少患者的躁動發生，為早期拔管及呼吸恢復創造良好的條件。

綜上所述，帕瑞昔布可有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的術后疼痛感，穩定圍手術期炎性細胞因子水平，減少術后躁動，值得在臨床中推廣使用。

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Research on effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia/

LU Hong,LIU Tao, YANG Yu, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):73-76.

Objective:To analyze the effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia.Methods:Chosen patients undergoing remifentanil anesthesia between November 2012 to November 2013 as object of study, randomly divided into observation groups receiving parecoxib analgesia and control group receiving same volume of saline, testing their postoperative pain, inflammation levels and perioperative restlessness situation.Results:1)Observation group patients various time points after extubation VAS pain scores were significantly lower than control group patients(t=5.291, t=3.267, t=6.182, t=4.392, t=2.643; P<0.05); 2)Two groups patients before treatment inflammatory cytokines level was no significant difference, observation groups patients after receiving parecoxib analgesia IL-6, IL-8 levels were significantly lower than control group,IL-10 levels was significantly higher; 3)Observation group patients pain score after extubation wew significantly lower than control group of patients,restlessness score was significantly higher.Conclusion:parecoxib can effectively reduce remifentanil anesthesia patients experience postoperative pain, stable perioperative inflammatory cytokines, reduce postoperative agitation.

General anesthesia; Remifentanil; Parecoxib

1672-8270(2014)12-0073-04

R614

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.026

2014-03-27

①綿陽市中心醫院麻醉科 四川 綿陽 621000

②綿陽市人民醫院麻醉科 四川 綿陽 621000

*通訊作者：LW1955@163.com