醫療保險管理的現狀分析和有效對策

劉佳佳 于慧萍 劉 瑩

醫療保險管理的現狀分析和有效對策

劉佳佳 于慧萍 劉 瑩

筆者首先分析了醫保管理的工作現狀和醫保定點單位對醫保基金使用現狀，最后針對現狀提出醫療保險管理工作有效措施，為今后醫療保險管理工作奠定了基礎。

醫療保險；機構；管理；醫院；患者

隨著社會和經濟快速進步的步伐，人口老齡化的不斷提前，醫療保險基金的支付能力將面臨越來越大的壓力。目前，參保單位和定點醫療機構以及定點零售藥店也在不斷出現，這就造成了人們對醫療保障要求的提高，所以醫療保險的管理難度也是目前面臨的一個重要問題，再加上醫療監督做的不徹底，導致不規范的醫療行為屢見不鮮。現就醫療保險管理的現狀分析和有效對策進行探討。

1 醫療保險管理工作現狀分析

醫保基金支出難度主要總結為四點，第一，現在各大醫院都在實行分配制度和技術承包責任制度，醫院里銷售給患者的一些藥品數量和藥品價格直接和醫院的經濟掛鉤，醫務人員的工資和醫療服務收入也緊密相連[1]，因此無形中就造成患者醫療費用上漲。參加醫保的患者，不能自行選擇所需的藥品，只能通過處方抓藥，從而也就增加了醫保基金的支出。第二，醫生就診有著非常專業性的特點，加上醫療界的信息不太對稱，對醫務人員就診的對錯無法合理判斷，有些患者病情較輕，但醫生卻違規要求患者住院，加之患者對病情的不了解，只得聽從醫生的安排，若患者不能協助指正，那事實查證就不予成立，由此就導致了處罰依據不成立的情況。第三，雖然有了全民醫保網，但是有些政策制度仍然不是很全面，管理模式缺乏進一步的加強。加之缺乏各項專業人員，造成稽查隊伍力量減弱，不能及時的對各類醫保情況給出一個具有很強專業性的理論依據。所以，醫保的監管工作無法規范化的進行管理。第四，參保人員對醫療需求和醫療服務條件要求增高，醫保現狀總是難以達到患者的期望值。

2 醫保定點單位對醫保基金使用現狀分析

據統計，現在定點醫療機構不嚴格執行醫保政策成為了醫保管理的一大難點，部分的定點醫療機構為了追求更大的利益，在執行醫保政策時不按規章制度辦事，經常會出現參保人員掛床現象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫保管理難度。也有些醫保定點單位為了增加自己的經濟利益，提倡參保人員使用醫保卡購買除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現象屢見不鮮[2]，這一類的違規情況在短時間內無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現象，當前基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經過定點醫療機構來掛床住院，導致門診費用向住院統籌基金轉移支付的情況開始成為新的難題。

3 醫療保險管理工作有效措施

第一，在醫保定點單位管理上，醫保管理部門要不斷的進行督察，一旦發現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點單位的不規范行為。還要對醫保定點單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。

第二，在醫保管理政策不斷改進的同時，醫保管理部門要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫保定點單位與參保者做到自行控制。對醫保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫保患者提供好的就診條件和質優價廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策[3]，有原則的使用自己的個人醫療帳戶。

第三，醫保管理部門可以和定點醫療機構商議進行協議管理，因為服務協議可以對醫保定點單位基金有效的監管，服務協議可以頒發在國家勞動保障部的協議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執行。要把定點醫療服務管理措施和管理要求寫在協議里，關于服務協議的內容要嚴格細化，這樣頒發的服務協議才有可操作性，為開展對定點機構的基金監督方面提供法律保障。特別是一些常見現象，例如小病大治、掛床現象、套現情況等都要嚴格規劃，如有故意違規的一定要嚴肅處理。對于服務協議必須要認真仔細的進行細化[3]，這樣醫保定點機構服務工作就有規可依，依規辦事，在違反規定時，也能有據可循，違反規定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫療保險的合理運用。第四，頒發服務協議后，還可以更加完善的對醫保機構進行管理，醫療保險行政部門與醫療保險經辦機構對定點醫療機構做到分類管理，以此還可以加強對定點醫療機構的監督力度，根據不同專業的醫院規劃處不一樣的監督內容，設立“警戒線”，一般單位一旦超標，則對其進行重點檢查，進行流動管理。對于嚴格遵守管理的，可以根據等級資格和服務能力等情況酌情增加一些類目，反之，對于違反醫療保險規定的，一定要嚴格的根據有關法規進行懲治，多次觸犯的，可將其類目依次減少，必要時可以取消定點。

[1] 李云芳,吳建明.我國農民工社會保障問題和對策[J].健康指南,2013(9):59-59.

[2] 王李江,馬春梅.基本醫療保險報銷現狀分析[J].醫藥前沿, 2012(10):71-71.

[3] 劉蕓.我國管理試醫療保險的方案[J].中外健康文摘,2013(5): 8-9.

R197.1

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