機械通氣對中心靜脈壓影響的動態觀察與分析

李朝暉

機械通氣對中心靜脈壓影響的動態觀察與分析

李朝暉

目的探討機械通氣對監測中心靜脈壓（CVP）的動態影響。方法在25例機械通氣患者中，測定在使用機械通氣和不使用機械通氣時的 CVP值，并進行相關性分析。結果在使用機械通氣時 CVP值比在不使用機械通氣時CVP高，高出值為1.0～6.3cmH2O，平均為（3.7±1.4）cmH2O。結論由于CVP在機械通氣時波動，故動態監測機械通氣與CVP的動態變化有十分重要的臨床價值，尤其在血容量估計和液體治療方面作用明顯。

中心靜脈壓；動態監測；機械通氣；評估

中心靜脈壓（Central venous pressure,CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，常常用于評估血容量、心前負荷及右心功能等，近年來，通過測量CVP對評價血流動力學對右心室負荷判斷方面有重要作用，臨床上常常采用CVP監測指導液體治療[1]。CVP受胸內壓力的影響較大。為了觀察機械通氣時胸內壓力的變化對CVP的影響程度，我們對擬對ICU的25例機械通氣患者時的CVP變化的進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例為2011年3月～2013年6月入住我院患者，男15例，女10例，年齡16～75歲，平均43.5歲。25例患者的原發病包括慢性阻塞性肺病6例，嚴重創傷3例，中風昏迷3例，糖尿病酮癥酸中毒3例，急性胰腺炎3例，腸瘺3例，復合外傷4例。鑒于更加準確地評估觀察結果，以上病例在研究前均排除明顯影響中心靜脈壓測定的可能因素，主要考慮排除因素有左、右心功能不全、低血容量、高血容量、氣胸及心包疾病，測量時盡量人機對抗狀態。

1.2 機械通氣方法 首先常規鼻導管或面罩給氧（O2＞0.5%）濃度，觀察后明確機械通氣指征后，本組患者有12例選擇經口氣管插管，8例為氣管切開，5例經鼻氣管插管，均連接呼吸機進行正壓機械通氣，PURITAN-BENNETT760呼吸機25例。通氣模式：控制性通氣（cmv）或同步間歇指令通氣（simv）＋peep，通氣參數：呼吸頻率（Rf）控制在 9～16次/min，潮氣量（vt）5～8ml/kg，吸:呼比（i:e）控制在1:1.5～2.0，氧流量控制在5～8L/min，peep為2～5cmH2O。所有患者通氣后監測血氣分析，并常規給予抗感染、吸痰、霧化、人工氣道濕化以清除氣道分泌物，保持氣道暢通，降低氣道壓力。

1.3 中心靜脈壓測量方法 本組20例采用經右鎖骨下置中心靜脈導管，5例經右頸內靜脈，插至上腔靜脈。本組未見局部靜脈阻塞、腔靜脈綜合征等明顯靜脈疾患，通過對比與外周動脈血血氣分析[2]確認中心靜脈導管位于上腔靜脈內。中心靜脈搏壓測定裝置為中心靜脈主管外接上三通，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導管，測量取平臥位，以腋中線與第4肋間交點為零點。插管前將連接管及靜脈導管內充滿液體，排空氣泡，測壓管內充液，使液面高與預計的靜脈壓上，液柱呈上下波動，通過換能器，放大器和顯示儀，顯示壓力波形與記錄數據，取其平均數值即為CVP值。

1.4 觀察指標 在機械通氣各指標均不變情況下，同一患者測量有機械通氣支持時的CVP后，短暫脫機后再測定CVP值，脫機時間為1～16min，并將前后值進行分析。

2 結果

通氣過程中fio2、vt、i:e、peep等參數保持不變情況下，機械通氣與短暫脫機時測定的CVP，同1例患者在不脫機時CVP值高于脫機時的CVP值，高出值為1.0～6.3cmH2O，平均為（3.7±1.4）cmH2O。

3 討論

血流動力學監測在搶救危重患者中發揮作用越來越受臨床醫護人員的關注。其中，CVP的動態監測成為研究觀察的熱點，這是因為CVP其大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的關系[2]，還受胸腔內壓力、改變體位、呼吸運動等多種因素的影響。美國疾病控制中心[3]建議預防醫院獲得性肺炎機械通氣時，將床頭抬高 30～40°作為臨床機械通氣患者的常規體位，目的是減少回心血量、減輕肺淤血，膈肌下降使得胸腔容積相對增大，從而減輕心肺負擔。因此，頻繁的改變體位將可能導致留置中心靜脈導管長度的變化從而影響CVP測量數值。另一方面，機械通氣還受胸內壓升高的影響，CVP將隨著胸內壓變化而變化，故CVP不能真實地反映血容量。有數據證實，而機械通氣時，呼吸機產生正壓，吸氣過程中胸內壓從-0.49kPa增至+0.294kPa。此外，CVP還受右心功能狀態、大血管張力、胸腹腔內壓力、左心充盈壓、體循環動脈壓、肺血管壓力等諸多因素的影響。

為了實現CVP值準確反映機械通氣患者的病情，我院認為CVP監測方法必須要正確、規范。上述數據表明：動態監測機械通氣準確地了解CVP的動態變化，尤其在血容量估計和液體治療方面作用明顯。故臨床工作中CVP應該重視以下幾個點：①正確選取中心靜脈導管置入部位，確保中心靜脈導管位置正確，如果從回血壓力、回血顏色難以判斷，推薦通過對比與外周動脈血血氣分析進行確定[4]。② 校準零點標記，減少人為誤差。③根據病情，盡量采取床頭抬高平臥位。④盡量排除呼吸運動的影響，應在呼氣末測量。本資料25例患者由于已將低血容量、高血容量，左、右心功能不全，氣胸、心包疾病等排除在本研究之外，同時避開了人機對抗時測量。因此，本資料所測定的CVP值可以認為就是機械通氣所產生的。

綜上所述，機械通氣對患者的CVP有影響，并使CVP值升高。鑒于本資料研究樣本少，升高的數值變化為多大還有待于研究。

[1] 劉亢丁,蘇志強,饒明俐.實驗性局灶性腦缺血再灌注動物模型改進及評價[J].中風與神經疾病雜志,1997,14(2):87-88.

[2] 孔繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內的方法研究[J].實用護理雜志,2002,18(1):46.

[3] 高敏,李曉芳,程青虹.不同體位對機械通氣患者中心靜脈壓測量的影響[J].中華護理雜志,2010,5(7):622-623.

[4] 王保國.實用呼吸機治療學[M].北京:人民衛生出版社,1998: 113-115.

R459.7

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1673-5846(2014)02-0271-02

江西省九江市修水縣第一人民醫院麻醉科，江西九江 332400