淺談護理電子病歷的臨床應用

丁馨娜 張立華

淺談護理電子病歷的臨床應用

丁馨娜 張立華

護理電子病歷；臨床應用

電子病歷同時被稱為計算機化的病案系統（Electronic Medical Record,EMR），衛生管理部門《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》給出的定義為電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統[1]。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

相比傳統手寫病歷，電子病歷具有記錄清晰、格式規范、書寫快捷、共享性好、存儲方便、長期管理使用成本較低等顯著優點。我國電子病歷發展的第一階段是從2000年開始，當時的電子病歷在本質上還只是病歷的電子化；第二階段大約是從2003年開始，該階段的電子病歷主要專注于病歷內容方面，提高了電子病歷內容的有效性和規范性，但缺點是電子病歷在結構上不夠標準，院內與院內、院內與科室、科室與科室之間不能實現共享；電子病歷發展的第三階段開始于2008年，此時的電子病歷系統提升為集成化的電子病歷系統，大體上實現了結果瀏覽集成。

護理電子病歷是護理人員在臨床工作中，對患者各方面的觀察記錄及進行護理措施最原始的記載[2]，是電子病歷中的重要部分，應用護理電子病例對臨床護理工作有很大促進作用，方便護理工作流程，節省時間，強化工作，從而有效提高工作效率。

1 護理電子病歷的意義及臨床應用

首先能為醫護人員提供患者完整的、實時的、隨時隨地的信息訪問，有助于提高醫療質量；其次結合醫療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可有效減少醫療差錯；再次通過電子化信息傳輸和共享，優化醫院內部的工作流程，提高了工作效率；還能為醫療管理、科研、教學、公共衛生提供數據源；最后通過醫療信息共享，支持患者在醫療機構間的連續醫療。國家衛生管理部門監制的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網絡直接與銀行、醫療保險中心及保險機構聯網，使醫療活動更加簡單、方便、快捷。但在實際臨床工作中，如何確保護理記錄書寫準確、客觀、真實、及時、完整，避免護患糾紛的發生，已成為臨床護理人員目前最關心的問題，護理電子病歷的運用恰到好處地解決了上述難題。

2 護理電子病歷的優點

2.1 縮短了護理病歷書寫時間，提高了工作效率 通過調查得知，我院護理人員對實行的護理電子病歷均很滿意，普遍認為智能電子護理病歷系統的建立節省了護理病歷書寫的時間，極大地提高了護理工作效率，減少了醫療糾紛的發生，同時有效地防止了數據內容上的差錯。

2.2 護理文件的書寫和查閱更加便捷、簡單 我院實行的智能護理電子病歷分為五個部分，即一般患者的護理記錄單、危重患者護理記錄單、一般患者入院護理評估單、危重患者入院護理評估單、體溫單，擁有現成的輸入格式，因此輸入方便、快捷，而且修改方便，不用重復，大大提高了工作效率。

2.3 規范護理人員行為 計算機對每份病歷實時監控，護理部可隨時對全員各科患者的整份護理病歷進行查看，發現問題，及時通過系統向相關科室護士發送信息反饋，督促其及時修改糾正，規范了護理人員行為。

3 應用電子病歷系統存在的若干問題

3.1 病歷書寫不完整 電子病歷需要護士熟練掌握輸入法，以免在書寫中出現錯別字和同音字替代現象，如進行護理文書錄入時精力不集中、上下左右等關鍵詞輸錯。

3.2 缺乏法律常識、保護意識不夠 臨床應用員工應嚴格意識到密碼的重要性，對于使用的密碼比如用戶名和口令要注意嚴格保密，不能為了方便就隨意將密碼、口令交給進修生、實習生，也不能將實習生、進修生書寫的護理電子病例隨意授權和直接簽名，離開電腦時，應及時退出界面，事后再進行電子病歷的書寫。

3.3 復制、粘貼現象多 臨床護理工作繁瑣、工作量大，尤其是重要科室，患者量大，護理工作繁忙，為省事或想提高工作效率，使用復制、粘貼手段書寫護理電子病歷，從而出現差錯，使護理記錄內容的真實性受到影響[3]。

4 針對護理電子病歷提出的干預對策

4.1 定期專人查閱驗收 針對我院護理電子病歷的書寫問題采取分批計算機操作、輸入法操作等電子病歷書寫的相關知識，注重質量要求，可由護理部指派高年資護士專門負責護理電子病歷書寫情況的查閱和檢查，便于及時發現問題及時處理，促進和提高護理電子病歷的書寫質量。

4.2 增強護理電子病歷安全管理 注重護理電子病歷的安全性，嚴格管理個人密碼，不可隨意泄露及借用，建立監督管理機制，設立科室或指定個人進行管理，對電子病歷實行全程監控，發現違規行為及時制止，必要時嚴格處罰，維護電子病歷系統安全。

4.3 增強法制觀念 電子病歷數據是處理患者相關的醫療保健信息，且涉及患者隱私問題，所以臨床應按照法律要求嚴肅認真填寫護理電子病歷，加強提高臨床護理人員的法制教育工作，增強法制觀念，做好自我保護意識[4]。

總之，完整的臨床護理電子病歷數據的集成、展現和智能化的應用是電子病歷發展的目標，雖然護理電子病歷在國內醫療系統中的應用才剛剛起步，距離電子病歷發展的目標存在一定距離。因此在臨床中護理人員更要嚴格認真的應用，對于提高護理工作效率、提升護理質量及通過移動工作站推進整體護理模式都具有重要的意義。

[1] 王博,劉丕楠.電子病歷臨床應用中存在的問題與對策[J].中國醫院管理,2013,33(1):71-72.

[2] 菅淑華.眼科出院電子護理病歷存在的問題與對策[J].中國誤診學雜志,2010,10(20):80.

[3] 林玲,牛偉剛,王懷慶,等.淺談電子病歷對中醫實習醫生培養質量的不利影響及對策[J].醫學信息(中旬刊),2011(03):396.

[4] 崔菊芬,金玉明.護理電子病歷應用現狀分析及對策[J].中國農村衛生事業管理,2011(10):44-45.

R179.232

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