急性胸痛的急診思維

寇妍光

急性胸痛的急診思維

寇妍光

目的對急性胸痛患者緊急救治的急診思維進行分析。方法依據患者的臨床典型特點，進行初步的危險程度及病情評估，然后依據專業醫師多年的臨床實踐進行經驗型的緊急處理，待患者病情基本穩定后，進行急性胸痛病因的準確診斷。結果能夠快速且及時的緩解急性胸痛患者的病情，為其臨床治療爭取寶貴的時間。結論采用科學合理的急診思維，進行急性胸痛患者的正確急救處理，對于其病情的緩解、臨床治療時間的爭取以及治療效果具有重要價值。

急性胸痛；急診；思維

急性胸痛指突發性的胸痛，嚴重突發性的疾病甚至會造成死亡。造成急性胸痛的病因有很多，其中腦栓塞和主動脈夾層屬于急診中最需要重視及鑒別診斷的病因。因造成急性胸痛病因較多，部分屬于致死性病因，部分屬于功能性的病因。所以早期診斷和處理對于急性胸痛患者的治療具有重要價值。近年來，盡管急性胸痛的診斷和治療已有很大的進展，但是對于急性胸痛的評估，仍然屬于急診醫生的重大挑戰。

1 臨床特點及初步危險和病情評估

1.1 臨床特點 由于急性胸痛的疼痛部位分布、疼痛特點和誘發因素差異較大，使診斷難度增加。一般由心絞痛所引起的疼痛多發于心前區或胸骨后，同時向左臂內側和左肩放射；肋間神經的疼痛均沿肋間分布；胸壁病的疼痛部位多在其病變部位[1]。疼痛的部位不同，其性質也不相同，一般心絞痛為壓榨性疼痛，肋間神經痛屬于燒灼痛。所以醫生在診治時應結合患者的疼痛部位和可能誘發的原因進行分析。此外還應注意患者的性別、年齡，有無冠心病、高血壓、肺結核等疾病，以及是否存在家族心臟病史等。

1.2 初步危險和病情評估 由于急性胸痛給患者帶來的疼痛強度極大，且臨床特點比較復雜。有學者對其進行相關研究，提出降階梯思維的臨床急診思維方式。要求相關的急診醫生進行疼痛病源判斷，快速決策相應的治療方案，其判斷僅在對患者的生命體征和一般情況了解后，結合胸片、心電圖和病床旁的檢測項目便于做出初步判斷。根據急性胸痛的急癥病情分類，可將其分為危重性、非緊急性和緊急性。導致緊急性胸痛的可能原因包括心包炎、氣胸、心肌炎和縱隔炎、嚴重膽囊炎等[2]。非緊急性胸痛的病因包括腫瘤、非特異性胸壁痛胸廓出口綜合征等。所以醫生在進行病情評估時，應反復評估，爭取在最短的時間內對患者做出正確的判斷。

2 臨床經驗性的緊急處理

急性胸痛患者進行初步的病情診斷和評估后，急診醫生應依據初步檢查的結果，進行臨床經驗性的處理和治療。例如，對于胸痛并伴呼吸窘迫、單側的呼吸消失、休克的患者，需對患者使用胸管或針頭進行緊急的引流張力性的氣胸，并同時進行經驗性的處理時，結合實際進行綜合性的考慮進行必要的支持治療，但不能影響和耽誤患者后續病情的治療。例如，由于出現主動脈的夾層病變時，會對主動脈的根部產生影響，不僅患者會出現胸痛，而且會造成心電圖 ST段的變化，甚至會導致心肌酶相關標志物的上升[3]。針對此類患者若過早進行充分的抗血小板和抗凝治療，會對患者的后期診斷治療產生影響，甚至造成病情加重。在進行急性胸痛患者的臨床經驗型的診斷時，需要進行全面的綜合考慮分析，堅持采用保守治療的方法，屬于急性胸痛患者診斷的必備素質。

3 病因及病因診斷

3.1 急性胸痛的病因 急性胸痛中胸壁疾病的病因主要有腦栓塞、主動脈夾層、急性皮炎、肌炎、肋間神經炎、急性白血病以及流行性胸痛等，其中腦栓塞和主動脈夾層屬于急診中最需要重視及鑒別診斷的病因。心血管疾病的病因主要包括心絞痛、心肌炎、急性心肌梗死與心包炎、主動脈瘤與主動脈竇瘤的破裂、肺梗死、夾層動脈瘤以及心臟神經功能癥等。呼吸系統疾病主要包括自發性氣胸、肺炎、胸膜炎以及肺癌等；縱膈疾病中主要有反流性食管炎、縱隔膿腫與腫瘤以及食管癌等[4]。其它疾病主要包括膽囊炎、頸椎病、脾梗死以及肝、隔下膿腫等。

3.2 急性胸痛病因的診斷 初步穩定急性胸痛的病情后，應對其進行病因的檢查，而在檢查過程中，急性胸痛的病史以及查體是診斷與鑒別診斷最為關鍵的環節之一。全方位的詢問病史、檢查體格能夠完成80%～90%的疾病診斷。急診胸痛主要采取心電圖以及X線胸片進行檢查，心電圖主要是用來檢查心肌缺血患者，它為心肌梗死的診斷提供了便利，能夠滿足“door to drug”＜30min的要求。通過結合快速胸片的診斷能夠為除外主動脈夾層以及泵衰竭的診斷帶來便利。

隨著床旁檢測技術的不斷發展和完善，給急診胸痛提供了一個較為安全且快速的診斷手段，采用該手段檢測出急性心肌梗死患者肌鈣蛋白I（TnI）以及肌鈣蛋白T（TnT）4h內的敏感度為60%左右，通常升高是在3h以后，且5～7d均持續出現。雖然此方法檢測出來的數據不作急性胸痛患者常規檢查中的血氣分析，但在對與肺動脈栓塞低氧血癥的診斷具有重要意義。

一般情況下，正常的心電圖以及血氣不能將肺動脈栓塞完全排除在外，這是由于肺動脈栓塞診斷不能只依賴于D-二聚體升高與否，但需注意的是，D-二聚體的正常用于排除肺動脈栓塞更有價值。而采用核磁共振（MRI）、CT血管造影（CTA）以及動脈造影均對主動脈夾層的診斷具有重要意義。

綜上所述，急性胸痛屬于臨床常見疾病癥狀，導致的病因非常多且復雜，并且患者的胸痛部位及嚴重程度差異加大，與其病變部位和病情的嚴重程度不一定相符。在進行急性胸痛患者的診斷和治療時，首先應依據患者的臨床典型特點，進行初步的危險程度及病情評估，然后依據專業醫師多年的臨床實踐進行經驗型的緊急處理，病情基本穩定后，進行急性胸痛病因的準確診斷。采用科學合理的急診思維，進行急性胸痛患者的正確急救處理，對于患者病情的緩解及治療效果具有重要價值。

[1] 周鳳鳴.淺談急性胸痛的急診處理要點[J].健康必讀(中旬刊), 2012,24(8):264.

[2] 張沛森.急性胸痛89例臨床分析[J].中國實用醫藥,2013,19(6): 346-347.

[3] 陽文彬,鄧麗娟.急性高危胸痛患者的分診與急救策略[J].醫學理論與實踐,2012,31(12):189-190.

[4] 謝健,文麗娜.急性高危胸痛的急診處理探討[J].中外醫療, 2013,26(1):456-457.

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1673-5846(2014)02-0108-02

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