高血壓腦出血的外科治療研究進展

邸 磊包金鎖

高血壓腦出血的外科治療研究進展

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高血壓腦出血的手術治療已成為一種趨勢，采用合理的手術方式、選擇合適的手術時機對于阻斷高血壓腦出血的惡性病程發展，提高生存率改善生活質量具有一定的意義。現將高血壓腦出血的發病機制及治療現狀、手術時機的選擇、手術適應證、各種手術方式等內容綜述如下。

高血壓腦出血；手術治療

高血壓腦出血是常見疾病，我國發病率每年為（50.6～80.7）人/10萬人口，這與近年高血壓患者增多及不良生活習慣等有關，高血壓腦出血的病死率高達50%以上，經內科治療可降至30%～50%，但存活的患者致殘率約30%。因此，如何提高高血壓腦出血的治愈率，降低死亡率及減少致殘率至關重要。

1 高血壓腦出血發病機制

血壓驟升時腦血管在高血壓或動脈硬化的作用下破裂所致的出血，稱為高血壓腦出血。該疾病多發生于有高血壓或腦動脈硬化的老年人。腦血管受高血壓作用，致血管壁發生變性損害。腦血管在高壓的長期作用下發生退行性變和粥樣硬化，以適應高血壓[1]。長期壓力刺激可導致患者腦底的小動脈發生玻璃樣變性或纖維樣變性、局灶性出血、缺血及壞死，使血管強度和順應性降低，出現局限性擴張，并可形成微小動脈瘤[2-3]，患者在精神激動、身心疲倦、醉酒、噩夢等誘因下，血壓驟然升高易導致腦部血管的破裂而發病，其中豆紋動脈破裂所致的高血壓腦出血最為多見。腦出血發生后，短期內即可自行止血，但約30%在24小時內可發生再出血和水腫，致腦內血腫增多而病情加重。腦內血腫的占位效應及血塊凝縮、凝血酶和紅細胞破壞的降解產物等，引起顱內壓增高，腦缺血、缺氧、腦水腫、神經組織變性、壞死等血腫周圍腦組織及全腦的一系列繼發性病理變化，巨大的血腫壓迫和嚴重的腦水腫可致惡性顱高壓和腦疝而死亡。

2 高血壓腦出血治療現狀

高血壓腦出血的傳統療法是內科治療，因難以及時清除腦內血腫，其死亡率、致殘率高，以致療效不滿意。在1903年Cushing報道了手術治療高血壓腦出血這一開創性的理論，也對手術治療高血壓腦出血的可行性和手術指征進行了論述。但是，基于當時科技發展的局限，手術器械落后，并且手術技術也不完善，以致手術治療高血壓腦出血的效果不佳。在20世紀70年時，隨著CT的發明，可以明確血腫的部位、大小、密度、周圍腦水腫和腦受壓移位及是否破入腦室等情況，并且當時的手術技術也有了很大的提高，以致神經外科醫生重新開始嘗試手術治療高血壓腦出血。Auer等[4]報道應用神經內鏡治療高血壓腦出血，將患者隨機分內鏡外科組和內科組，結果內鏡外科組的療效優于內科組。經過十余年的發展，在80年代末90年代初，高血壓腦出血的手術治療取得了一定成績。此時，手術方法發展多種術式并存，傳統方法與微創手術方法都得到了廣泛應用。最新的微創技術治療高血壓腦出血也已廣泛得到認可。長期以來，很多神經外科學者專家在高血壓腦出血的手術治療中進行了不懈的研究，持續的探索，致力于形成一套完整而規范化的治療措施。因患者的年齡、出血部位、出血量、意識狀態、耐受性等各個方面存在較大差異，根據不同患者設計個體化的手術方案已成為手術治療的重點。

3 高血壓腦出血手術治療

3.1 手術時機的選擇 關于手術時機曾有三種主張，即發病后1天內、1～3天內、3天后手術為宜。近幾年來，動物實驗證明腦出血7～8小時后，血腫周圍腦組織出現明顯病理變化。提示應在7小時內超早期手術為宜。臨床也證實在7小時內超早期手術的療效較優。Nilsson等[5]對高血壓腦出血患者清除腦內血腫后在其周圍腦組織行微量透析測定，顯示有半暗區，且與腦挫裂傷半暗區的生化改變相似。在清除血腫后半暗區可較快恢復正常，故也提示應早期手術來清除血腫。早期實施手術可迅速清除血腫，減輕腦水腫或解除對腦組織的壓迫。但由于出血時間較短，對再出血的風險尚存保留意見[6]。

3.2 手術方法的比較 由于神經外科微創手術技術的不斷發展及先進設備的問世和應用，高血壓腦出血的手術方法眾多，目前比較認可的方式有小骨窗開顱腦內血腫顯微清除術、大骨瓣開顱血腫清除術、顱骨鉆孔血腫穿刺引流術。小骨窗開顱腦內血腫顯微清除術：在局麻或全麻下行頭皮小切口和顱骨小骨窗，在顯微外科操作下清除血腫，認為此術兼并骨瓣開顱和顱骨鉆孔血腫清除術的優點[7]。大骨瓣開顱血腫清除及減壓術：腦內血腫巨大、中線明顯移位、中深度昏迷已形成腦疝的患者在全麻下先行顱骨鉆孔，抽吸血腫適當減壓后，再行大骨瓣開顱，清除血腫及行硬腦膜減張修補縫合和去骨瓣減壓，使大腦中線移位或腦疝可得到恢復空間。此法損傷大，術后并發癥較多，對高齡及全身情況差的風險較大。

4 總結

早期清除血腫可減輕顱內壓和解除腦受壓，及時清除血腫降解產物對腦繼發性病理變化的毒性作用，是外科治療的關鍵。

[1] 周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001: 799-803.

[2] 范左栩,蓋世英,劉偉國.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的預后影響因素分析[J].浙江創傷外科,2010,1(1):121.

[3] 王琦,荊友斌,張書仁.標準大骨瓣開顱減壓術 97例臨床療效分析[J].濰坊醫學院學報,2008,30(5):459.

[4] Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,et al.Endoscopic Surgery Versus Medical treatment for spontaneous intracerebral hematomas[J]. Neurosurg,1989,70(4):530-535.

[5] Nilsson OG,Polita A,Saveland H,et al.Are primary supratentorial intracerebral hemorrhages surrounded by a biochemical penumbra[J].Neurosurg,2006,59(3):521-528.

[6] 趙勇剛.高血壓腦出血微創清除手術時機的研究[J].中國綜合臨床,2003,19(9):816-817.

[7] 楊綸先,郭育輝,夏平,等.小骨窗開顱治療高血壓腦出血70例分析[J].臨床神經外科雜志,2006,3(1):11-13.

R544.1;R743.34

A

1673-5846(2014)02-0098-02

1內蒙古民族大學蒙醫藥學院2011級在讀研究生，內蒙古通遼 028000

2內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古通遼 028000