斑虻叮咬陰莖感染羅阿絲蟲病與不育癥因果關系分析1例

于 洋，趙麗萍，李俊業，高 鵬，洪仕君

（昆明醫科大學 法醫學院，云南 昆明 650500）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，29歲，系中國派遣至非洲加蓬共和國從事鐵路建設的工作人員。2012年3月14日下午14時許，在項目部施工時在野外上廁所（小便）過程中陰莖被斑虻叮咬。隨后出現陰莖包皮水腫、瘙癢等癥狀，第2天腹股溝區出現紅色丘疹，隨后至項目部醫務室進行診治，初步診斷為陰莖腫大待查。到2012年5月，病情進一步加重且在項目部醫務室治療半個月后仍不見好轉，遂轉院到加蓬共和國當地醫院進一步治療，通過實驗室檢查診斷為感染“羅阿絲蟲病”。在治療期間患者服用了伊維菌素（ivermectine）等藥物治療，后醫生建議其回國進一步治療。被鑒定人回國后分別于2012年6月4日、8月2～9日到國內4家醫院就診。診斷為：（1）前列腺炎；（2）左側精索靜脈曲張（varicocele，VC），弱精子癥；（3）泌尿道感染，慢性前列腺炎，精液不液化；（4）精液異常，不育癥。

2012年8月2日到某市人民醫院就診，門診病歷記載：患者因“陰囊腫脹不適”于本院行彩超及精液檢查，診斷為“左側精索靜脈曲張，弱精子癥?！辈食瑱z查報告記載：前列腺大小3.8 cm×2.7 cm×2.0 cm，實質回聲均勻，未見占位；臥位對右側精索靜脈內徑約1.2cm，左側約2.5 cm；站立位時右側精索靜脈內徑約1.7 cm，左側約2.6 cm。提示：左側精索靜脈增粗。2012年8月8日精液常規檢驗報告單記載：精液量1.0 mL，畸形精子 50%，精子活動度 36%，精子數量 17.0×109/L。2012年9月7日精液常規檢驗報告單記載：精液量1.5 mL，精子活動度55%，精子密度5.00×109/L。

1.2 法醫臨床學檢查

2013年3月13日，對被鑒定人進行法醫臨床學檢查。被鑒定人自行步入診室，一般可，神清，語利，對答切題，查體合作。頭面部、頸部、胸部、腹部、四肢未見異常。陰莖外形稍大、陰囊象皮腫，局部隆起、邊界不清，壓痛明顯，無波動感，其余（-）。自訴：下腹部、會陰部兩側不適，陰莖、陰囊較前腫脹、不適，伴疼痛。

2 討論

羅阿線蟲又稱羅阿絲蟲，可引起羅阿絲蟲病，也稱游走性腫塊或卡拉巴絲蟲性腫塊。本病流行地域主要為西非、中非多雨森林及其邊緣地帶，北緯10°至南緯5°之間的區域。重度感染地區為喀麥隆、尼日利亞、剛果（金）、安哥拉等國，人群普遍易感，成人感染較兒童多見，男性感染高于女性。斑虻是羅阿絲蟲的中間宿主，我國從非洲回國的援外人員中屢見有羅阿絲蟲感染情況[1]。羅阿絲蟲的形態分為成蟲、微絲蚴、感染期幼蟲三種。斑虻叮咬人體吸血時，微絲蚴可被吸入，約經7d在斑虻體內發育為感染期幼蟲，當斑虻d侵入人體，在人體內約經1年發育成熟。成蟲移行于皮下結締組織而發病。斑虻雄蟲長30～34 mm，寬0.35～0.43 mm，表皮有細小圓凸，雌蟲長 50～70 mm，寬0.5 mm，成蟲壽命一般可達15年以上。成蟲常寄生于人體背、胸、腋、腹股溝、陰莖、頭皮及眼等處的皮下組織，可在皮下及深部結締組織內自由移動，常周期性地在眼結膜下爬動，成蟲通過眼球前部或鼻梁時，可引起急性結膜炎；侵入男性泌尿生殖系統，可引起乳糜尿、陰囊象皮腫等表現。其中，70%病例出現陰囊內病變，表現為附睪頭及輸精管附近的多發性硬結，繼發性鞘膜積液，精索靜脈栓塞、曲張，以及附睪炎、睪丸炎等。巨大的陰囊象皮腫可使患者的性功能完全喪失，而精索、附睪、睪丸的病變又會嚴重影響睪丸的生精功能[2]。因此，羅阿絲蟲病患者?；加心行圆挥Y，應在發病早期予以積極治療。M.BOUSSINESQ[3]曾報道羅阿絲蟲病致男性不育癥、女性不孕癥。其在文章中將正常男性生育組（Fertile group）和感染羅阿絲蟲病引起不育癥組（Infertile group）的精液進行了精液常規檢驗比較，結果發現正常生育組精子活動度為87.1±10.1（%），羅阿絲蟲病引起的不育癥組精子活動度為43.3±27.2（%）。本例的檢驗結果也與上述研究結果相符，進一步證實羅阿絲蟲病可引起男性不育癥。黃宇烽[4]詳細闡述了精索靜脈曲張是導致男性不育的最常見原因之一，其導致不育的病理機制主要包括生精細胞異常凋亡和氧化應激。臨床資料也證實，有微絲蚴血癥的男性患者，亦可出現性腺機能減退，血清睪丸酮水平異常下降或促性腺激素上升等表現[5]。在女性患者中，也有從子宮頸陰道分泌物中發現羅阿絲蟲微絲蚴的報道[6]。許翔等[7]2008年曾報道一例輸入型病例，系到加蓬參加農業援外項目的男性患者，其臨床表現與本例有相似之處。在疾病診斷方面，實驗室檢查在外周血中查找到微絲蚴、從眼結膜表淺病損區檢出成蟲、手術方法從游走性皮下腫塊取得成蟲都是確診本病的依據。

迄今為止，乙胺嗪仍為治療羅阿絲蟲病的首選藥物，對成蟲、微絲蚴和感染性幼蟲皆有作用。其他治療藥物還有海群生和呋喃嘧酮，伊維菌素和甲苯咪唑均可清除血中的微絲蚴。羅阿絲蟲病的預防措施包括：流行區消滅斑虻孳生地；赴非洲疫區工作或旅游的回國人群，日間在野外停留時可用昆蟲驅避劑（如酞酸二甲酯）涂擦于暴露的皮膚上，防止斑虻叮咬；若在流行區長時期停留或工作時，可預防口服乙胺嗪（成人200m/d，每月連服 3 d）等。

就法醫臨床學司法鑒定而言，根據本例被鑒定人的病史（流行區生活史、斑虻叮咬史）、臨床表現、實驗室檢查結果、法醫臨床體格檢查所見，可確診為“羅阿絲蟲病”以及“精液異常、不育癥”。在判斷“羅阿絲蟲病”與“不育癥”之間的因果關系方面，我們嘗試采用排除法。本例被鑒定人為青年男性，平素體健，根據病史資料可排除自身原有的男性生殖系統疾病。被鑒定人在疫區工作，被斑虻叮咬后出現羅阿絲蟲感染的臨床表現，經過當地醫院實驗室檢查診斷為感染羅阿絲蟲。在隨后的診療過程中，確診被鑒定人為“不育癥”。其“不育癥”的發生、發展過程與斑虻叮咬后感染羅阿絲蟲存在邏輯上的因果關系。同時，從查閱的文獻中描述的羅阿絲蟲感染致男性不育癥的病理生理機制來分析，本例被鑒定人的典型臨床表現以及客觀檢查結果（精索病變、精液改變等）也符合該疾病的發生、發展以及發病機制。綜上分析認為，在排除自身原有疾病導致不育癥的情況下，被鑒定人“羅阿絲蟲病”的診斷明確，目前的“精液異常、不育癥”與感染羅阿絲蟲病有因果關系。

[1] 甘紹伯.羅阿絲蟲病（Loiasis）[J].中國熱帶醫學，2009，9（10）：1961-1962.

[2]殷國榮.醫學寄生蟲學[M].北京：科學出版社，2004：35-37.

[3]M.Boussinesq.Loiasis[J].Annals of Tropical Medicine&Parasitology， 2006，100（8）： 715-731.

[4]黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育[J].中華男科學雜志，2010，16（3）：195-200.

[5]潘士賢，謝祖英，呂先綱，等.基本消滅絲蟲病后殘存微絲蜘血癥者傳播作用的研究[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，1990，8（3）： 55-57.

[6]吳觀陵.人體寄生蟲學[M].北京：人民衛生出版社，2004：57-58.

[7]許翔，姚立農，章金陽，等.輸入性羅阿絲蟲病1例報告[J].中國病原生物學雜志，2008，3（12）：926-928.