青島市高值藥品救助政策的實踐與創新

賀小林梁 鴻劉軍帥

（1中共上海市委黨校社會學教研部 上海 200233；2復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433；3山東省青島市社會保險事業局 青島 266071）

青島市高值藥品救助政策的實踐與創新

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（1中共上海市委黨校社會學教研部 上海 200233；2復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433；3山東省青島市社會保險事業局 青島 266071）

本文基于青島市參保人使用高值藥品救助政策的實踐與創新，分析了政策背景、發展歷程、演進路徑、及政策設計。為各地探索完善醫療救助政策提供實踐參考。

大病保險; 高值藥品; 救助政策; 創新

在基本醫?；鹩邢薅t療服務需求無限的現實矛盾中，由于我國缺乏“好醫生”的培育機制，基本醫保采用了起付線、封頂線和藥品目錄等技術手段控制基金風險，基本醫保的制度設計容易將高值藥品排斥在保障范圍之外。因此，迫切需要研究解決參保患者使用高值藥品的救助政策。

1 基本概念與改革背景

高值藥品救助政策是指在現行基本醫保制度基礎上，針對惡性腫瘤、罕見病等患者使用臨床必需且具有明確療效的高值藥品，政府通過引入談判機制與共付機制，并在特供機制、定點機制、風險機制、評估機制保障下，實施項目管理，融補償、管理、服務于一體，突出公平、可及、可持續的一種救助政策。

青島市是我國率先對參保人員實行高值藥品救助的城市，政策目標在于通過醫保藥品管理從粗放型管理走向精細化管理模式，促使藥品供方從傳統的以醫療服務為中心向以病人為中心的模式轉變，最終達到提高醫保和藥品供方管理和服務水平，降低重大疾病和罕見病患者的費用負擔。政策主要基于以下三個方面的考慮：

一是對群眾使用高值藥品訴求的回應。針對“看病難、看病貴”問題當地醫保部門做了專門調研，調查發現60%的“看病貴”是由單一藥品、耗材花費巨額費用造成的。為此，市醫保局制定了包括特藥和高值藥品救助政策在內的“有點有面，點面結合”的大病醫療救助制度?！包c”是指高值藥品和耗材的救助?！懊妗眲t是綜合的大病醫療救助。

二是對現行醫保制度的反思。現行基本醫保制度的理念是“?；尽保绻麑⒏咧邓幤芳{入到醫保目錄中，將給基本醫?；鹪斐删薮蟮墓芾盹L險，因此基本醫保制度對重大疾病和罕見病的保障還有欠缺，需要建立補充性制度給予彌補。

三是對高值藥品價格機制與商業模式的探索。在藥品流通領域，許多高值藥品生產商通過藥品的慈善捐贈或對醫院、醫生的公關來保持藥品價格的高位流通。由于市場壟斷等因素，許多高值藥品的價格非常昂貴，但根據其生產成本和商業模式，依然存在著較大降費空間。值得重視的是，高值藥品和低值藥品的管理從本質上存在差別。但現行的高值藥品商業模式還是按照低值藥品的傳統模式來營銷。高值藥品首先要解決受眾的消費能力和消費支出問題，如果高值藥品找不到消費受眾，其使用和產品所發揮的作用會受到極大影響，因此在銷售環節上存在新的商業模式重建問題。政府主導的醫保最終保障的是人民的健康和利益。要求藥品供方在高值藥品銷售的新商業模式圍繞“病人”而非“醫生”設計。青島醫保部門從2011年起就開始強調這個問題，并要求合作藥企以此目標來設計商業銷售的合作模式。

2 發展歷程

高值藥品救助政策經過了長期的發展過程，其發展脈絡是一個政策漸進演變的過程。2003年，醫保局就針對腎病人群做了一個抗排異藥救助試點。主要涉及藥品價格，通過流通環節的減少降低成本。2007年起試行“靶向藥”的救助試點。2009年起探索抗腫瘤高值藥品專管試點，2009年底完成特藥救助政策框架的設計。2010年醫保部門開始與藥廠談判，建立了談判機制。2011年起開始探索與藥企的全面共付機制。2013年高值藥品救助政策將V9型血友病、Ⅰ型糖尿病等也納入到大病醫療救助和高值藥品政策救助中，受益面將進一步擴大。從2012年7月至2013年6月的數據統計來看，有效治療人群440人，并且全部成功，僅是全年預算的35%。

3 政策設計

3.1 價值理念

重大疾病、罕見病的救助須在系統的價值維度上建立多方共付制度。一是需從群眾需求維度考慮政策設計，核心目標在于減輕群眾負擔。二是需從醫保基金運行效率維度來考慮政策安排，核心目標在于最大限度地降低醫保介入成本。三是需從醫保管理與服務維度考慮政策架構，核心目標在于提高醫保救助效能。在三個價值維度指導下，需將“人文化”與“市場化”相結合的理念，社保與商保相銜接的理念植入到運行管理中，使“人文化”的保障目標與市場化的管理結合起來。

2010年，醫保部門已經通過“一一談判”，將11種藥品、2種耗材納入到醫保重病救助范圍，目前正在談判中，第二批可能新增10余種藥品，達到30種左右。

3.2 選擇標準

從具體的藥品選擇標準來看，醫保部門圍繞“人文化”的目標來初步選擇藥品，至少體現在三個方面：一是針對惡性腫瘤、白血病等無法治愈的疾病，能否有效延長生命；二是是否能夠通過藥物使得罕見病患者得到有效治療；三是針對某些疾病的特效藥物。在政策實踐中，醫保部門將重心放在創新藥品上，目標在于減輕患者的負擔。

3.3 藥品渠道

備選藥品的渠道主要來自三方面:一是部分藥品來自于群眾訴求，患者可就對重大疾病或罕見病具有顯著療效的藥品向醫保局推薦并申請納入醫保救助范圍。早期通過患者訴求將藥品納入范圍的比例較大，第一批11種藥品中，有4種重病、罕見病的高值藥品。二是來自于臨床調研，通過專家咨詢來確定具有衛生經濟學價值的重病、罕見病的高值藥品，或通過公司自薦，再納入到醫保評價和談判范圍，許多國內外知名藥品均已和青島醫保部門建立起定期的溝通機制，一旦有新藥品研發成功就會推薦給醫保部門納入考察、談判的范圍，這一機制在藥品篩選過程中發揮的作用將越來越大。三是通過醫保數據統計，根據醫保掌握的重病、罕見病病人的藥品使用情況和具體療效來確定。

4 運行機制

政策主要通過五個運行機制的設計來實現目標。

4.1 特供機制。主要是藥品流通環節改革。具體做法是通過醫保認定的一家藥店，將高值藥品放在藥店賣。2003年起，醫保局指定民營的惠友大藥房作為高值藥品銷售的特供渠道，壓縮流通環節所造成成本的增加，要求藥店低價出售此類藥品。同時在藥店管理中融入醫保管理制度，要求藥店為每位大病患者建立兩套完整的用藥檔案，一套紙質版本，用于留存。一套信息化檔案，以便醫保部門監督管理使用。高值藥品的特供機制管理非常嚴格，目前青島市正在研究特供藥店擴展方案，逐步做到將醫院和藥店進行聯網。

4.2 談判機制。談判機制是一種綜合性談判而不僅僅是價格談判。包括六個單元，首先是技術單元，包括藥品生產的資質、質量和療效等方面準入；二是經濟單元，通過對藥品價格談判實現降低費用的目的；三是基礎單元，主要是對談判基礎條款擬定；四是學術單元，通過對流行病學數據調查、統計和現有數據修正來為談判以及預算做好基礎;五是管理單元，通過運用醫保部門掌握的資源區促使醫療機構或藥廠更加注重管理；六是服務單元，談判包括在管理和服務的談判，價格上的談判只是談判的一個部分。除了基礎性條款的談判以外，談判非常關注藥品后續服務細節銜接和管理。

通過談判機制來實現高值藥品降費，也可通過贈藥和責任分擔等多種自由形式來實現復合降費，實現醫保部門與藥品供應企業的互利共贏。

4.3 共付機制。從具體談判流程看，醫保和藥廠的談判是一種開放式談判，針對特殊藥品采取個性化方式，在藥品的價格、管理與服務共付結構及藥品結構兩個方面均有考慮。首先通過流行病學數據對重病、罕見病人群進行預估，按照可能患病的人數進行責任分擔，限額之內人員由醫保和藥企通過共付來承擔責任，超過預估范圍的人員由廠家承擔主要責任，其中低保人員由企業承擔全部責任。其次，醫保在考慮藥品范圍時不僅是針對某一種疾病，而是希望通過逐步擴展，提高藥品的可及性。無論是從制度設計還是從運行機制，以及后續管理和服務，高值藥品和耗材的管理模式是眾多藥廠愿意與醫保部門合作的原因，其示范和網絡效應，長期合作及銷量穩定增長將給企業帶來長期的綜合商業利益。

4.4 風險機制。青島高值藥品救助制度可以在無起付線和封頂線的情況下及時結算，關鍵在于其系統完整的風險控制機制。首先，風險機制突出對病人保障的準入管理。準入條件并不簡單等同于藥物的適用癥，必須考慮到醫保的管理因素。使用藥品的選擇不是完全按照藥品說明書來考慮，政策的基本理念是讓最適合的人使用，減少盲目用藥。因此，需要具備相應的循證醫學證據。

醫保對于高值藥品臨床適應癥的準入管理分為三種：一是對最本原、最適合的，一般有明確的客觀指標的藥物直接準入；二是對無明確客觀指標的藥物，需要療效驗證后有條件的準入；三是對涉及多種疾病，先選適應癥中排名居先的、主要的治療病種，再視具體情況，漸進擴展，有序準入。退出管理機制方面，強化定點“一條龍”管理，一方面，對于納入醫保救助的高值藥品使用患者都要進行定期的復查，和醫生進行及時溝通，以便了解用藥的療效。另一方面，醫保會定期找特供藥店和藥品供應商了解藥品的使用情況。最后，醫保部門還不定期進行系統排查和實地稽核，了解病人用藥和健康狀況，是否存在冒名頂替等違規操作。

4.5 評估機制。醫保部門與藥企的合作談判不是短暫談判而是一個談判過程，在談判過程中醫保部門要求將藥品的衛生經濟學效果作為重要因素考慮。從高值藥品的準入程序看，包括臨床遴選，專家咨詢、談判協商、談判協商招標采購簽訂協議等環節。其中臨床遴選和專家咨詢等環節均強調藥品的衛生經濟學證據，將其作為藥品選擇最為重要的指標之一。而且在一個合作周期結束時，醫保部門會委托中國社科院、復旦大學等第三方機構的權威專家對高值藥品進行衛生經濟學評估，如果入圍藥品具有顯著的衛生經濟學效果，則可以繼續合作，否則則進入到退出程序。

[1]楊燕綏.大病醫療保險的“因”與“果”[J].中國醫療保險,2011(07):45.

[2]張曉,劉蓉,胡漢輝.重大醫療保障制度設計面臨的問題與挑戰[ J].中國醫療保險, 2013 (08): 36-38.

[3]韓鳳. 中國特色醫保體系檢索式成就與目標任務[J]. 中國醫療保險, 2012,12( 12): 8-11.

Practice and Innovation of Medical Security System for High Price Drugs in Qingdao City

He Xiaolin1, Liang Hong2, Liu Junshuai3（1Department of Shanghai municipal Party School of Sociology, Shanghai, 200233,2Fudan University Social Development and Public Policy Institute, Shanghai, 200433,3Qingdao City Social Insurance Bureau,Shandong Province, Qingdao, 266071）

Based on the practice and innovation of medical security system for high price drugs in Qingdao city, the policy background, development history, evolution path, institutional design and policy issues of this system were analyzed, therefore to provide references for regional departments to improve their medical insurance policy for serious illness.

serious illness insurance, high price drugs, aid policy, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.9

2013-11-13

賀小林，中共上海市委黨校社會學教研部講師，研究方向：社會保障、衛生政策等?！锘痦椖浚菏?009 年度國家社會科學基金重大項目（09&ZD059）基金資助。