醫療服務監管中的問題與對策
——以郴州市為例

王小衡

（湖南省郴州市北湖區城鄉居民醫保管理中心 郴州 423000）

醫療服務監管中的問題與對策
——以郴州市為例

王小衡

（湖南省郴州市北湖區城鄉居民醫保管理中心 郴州 423000）

全民醫保啟動后，加強醫院醫療服務監管是醫保經辦機構遇到的一個難題。作者列舉了公立醫院、民營醫院在醫療服務中存在的問題，分析了出現問題的原因,提出了解決辦法。

監管；醫療服務；防治對策

近年來，湖南省郴州市醫療保險業務發展迅速，管理工作難度越來越大。從目前情況看，參保范圍不斷拓展，“兩定”機構數量不斷增長，醫保基金規模不斷擴大，對定點醫院監管壓力也與日俱增。

1 服務體系建設有待完善

筆者對本市11個縣市區醫保站基金管理使用情況調研后發現，城鄉居民醫保信息化建設存在問題較多，影響醫保制度的正常運行：（1）經辦機構基礎管理和信息化水平較低。個別縣（區）經辦機構對參保人員信息管理、醫療待遇支付、財務會計核算等仍然采取手工操作。（2）信息系統不夠完善。一些縣（區）對醫保信息網絡管理也有投入，但信息系統建設仍不盡如人意。一是經辦機構與定點醫療機構之間沒有聯網，無法進行網上結算；二是已建的信息系統，普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫保工作提供數據支持；三是財政投入不足。盡管電腦等硬件已基本配置，但信息系統開發、軟件配置明顯滯后。（3）居民醫保與新農合網絡系統互不兼容，信息資源不能共享。目前城鎮職工醫保和市轄兩區（即北湖區和蘇仙區）城鄉居民醫保由人社部門管理，基金實行市級統籌，信息系統由市級統一開發管理；其它九個縣市區新農合由衛生部門管理，基金實行縣級統籌，信息系統由縣級單獨開發管理。城鎮居民醫保與新農合分屬不同部門管理，網絡系統互不兼容，由此產生城鄉居民重復參保、醫療費用重復報銷、財政資金重復補助、信息系統重復建設等問題，造成基金流失，資源浪費。（4）人員素質不能適應信息化管理要求。經辦機構人員大部分是從有關單位抽調的，缺乏計算機專業人才，又沒有經過專業培訓，僅僅能夠維持日常業務和簡單操作。而招聘駐鄉鎮的審核員約半數是學臨床醫學的，年輕人多，臨床經驗少，故對定點醫院的監管能力較弱。

2 公立醫院監管難

通過日常監督、定期或不定期查房（包括夜間查房）、每月明查暗訪數百上千份住院病歷，在檢查中發現，各級醫院都有不同程度的“四個不合理”現象，即不合理收住院、不合理檢查、不合理治療和用藥以及不合理收費的問題，“掛床”住院在鄉鎮衛生院較為常見。（1）過度檢查。某些檢查項目如癌胚抗原、甲胎蛋白和心肌酶譜等在二級醫院也是常規做，與醫院要求或醫生的誘導需求有關，且檢查陽性率≤50%。市直大醫院特殊大型設備檢查——如彩超、磁共振、CT和電子胃腸鏡檢查濫用現象較為普遍，且檢查陽性率不達標（低于70%）。某些二級醫院遙測心電監護濫用較常見，如患者已照胸片和DR明確診斷，又去做胸部CT；對于住院病人明確診斷為頸椎病的，個別醫院又讓病人多做一次頸部CT。（2）不合理收費。主要問題是超標準收費、分解收費、重復收費和造假收費等。例如，一、二級醫院非危重病人從入院到出院均按一級護理標準收費。（3）過度治療。三級醫院濫用藥價昂貴的新特貴藥較為突出；各級醫院濫用高檔抗生素更為多見，如慢性胃炎使用頭孢哌酮，冠心病病人無明顯感染也使用了頭孢他啶和克林霉素一周，又如Ⅱ型糖尿病患者無全身和局部感染征象，使用頭孢曲松鈉一周；在一、二級醫院濫用中藥靜脈注射劑，多采取聯用、混用等形式。（3）分解住院。這在市內二級和三級醫院并非少見，病人住院滿一段時間后，醫生為其辦理出院手續，但病人并不是真的出院而是在“隱身”幾天后，重新辦理住院。但每次入院病人都需再做一次入院“套餐”檢查。（4）醫院上傳數據信息的出入院診斷與病歷記載的出入院診斷不符或不全。而最普遍和突出問題是，上傳的診治收費項目與病歷醫囑不吻合，如醫院搶救收費多次，但病歷無任何搶救記錄。

3 民營醫院監管問題多

目前本市民營醫院15家，年門診20余萬人次，其中13家醫院已納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療、離休干部醫療定點醫院范圍。

在醫保稽查工作中發現多家民營定點醫療機構存在明顯違規行為：（1）以義診或免費體檢方式，安排無住院指征的參保人員“免費”住院治療，如某鄉村民曾某動員同村的陳某、彭某、廖某等近20人同時住院，大部分人無入院指征。（2）滯留參保人員醫保手冊，偽造病歷，虛增費用。當病人出院時，院方有意不退還醫保手冊，不辦理出院手續，在病人不知情的情況下，編造治療項目和住院時間，虛構手術費、治療費和住院費用。如患者譚某病歷及系統數據顯示：10月19日因“痔瘡”入院，手術治療后10月25日出院，經核實，該患者僅因“胃痛”在該院輸液治療三天，并無其他治療。（3）“小病大治，無病亂治”，編造虛假處方，將目錄外藥品改成為目錄內藥品，納入基本醫保基金支付范圍。（4）重復住院現象嚴重。市區經辦機構信息管理系統顯示2013年7月至11月，某民營醫院住院總人次為519人次，其中252人次屬重復住院，最多一人重復住院7次。（5）串換、克扣藥品。比如對住院病人使用的是中大的奧美拉唑，但錄入收費系統的卻是價格較高的洛賽克的奧美拉唑。在某院內科稽查時發現，部分患者輸液卡記錄每日輸“頭孢地嗪鈉”，但實際配藥卻為“頭孢曲松鈉”，經現場核實，該科室根本無“頭孢地嗪鈉”配藥瓶，另有部分未配藥及輸液的患者，其輸液卡上卻有醫護人員配藥、輸液的簽名及時間記錄。（6）“濫用中藥針劑”。如譚某、梁某等診斷為“冠心病”的患者，醫囑均開“舒血寧、血栓通、燈盞花”等靜脈用藥，多種藥效接近的藥品不合理聯合使用，增加醫療費用達到套取醫保基金的目的。（7）濫用中醫理療康復項目。隨機抽樣發現，不少醫院對住院患者，無論什么病種，尤其是慢性病人如頸椎病、腰腿痛、風濕關節炎等，幾乎全部都做了針灸、按摩、推拿、中藥熱奄包、牽引等。（8）“隱瞞”住院費用。將住院患者一次就醫發生的費用分批次上傳，每次上傳都增加一個就診人次，既獲得大量虛報的診療費，又降低了醫院的次均費用，以此躲避醫保部門的監管。

4 醫院監管難的原因分析

4.1 醫保機構對醫療機構的經濟核算主要依據醫院提供的醫療文書和相關的收據，通常不對或很少對醫院的實際住院病人進行現場核查，為醫院“騙保”留下了空間。

4.2 市區醫保經辦機構稽查人員不足40人，而管轄區醫院有近80家，人力、物力與繁重的工作量不相匹配，造成監管力度薄弱。

4.3 現行的醫保監管主要是對參保人員的醫療、藥品費用進行監督檢查，這種監督檢查，主要是在醫院就診結束以后，對患者的病史與用藥情況進行監督，這樣的監管制度難免存在滯后性。

4.4 對民營醫院“騙保”行為缺乏有針對性的懲戒措施，各級醫保中心只能采取暫停“醫保資格”一類的懲罰措施，力度有限。

5 防治對策

筆者認為，加強各級定點醫療機構監管工作，對遏制醫院違規或“隱蔽”違規行為，維護參保人員合法權益，防止基金流失，具有十分重要的意義。

5.1 完善經辦機構與定點醫療機構協議管理，加強事中稽查，加大定點醫療機構監督檢查力度。醫保部門應走出事后審核出院病歷的管理模式，強化對醫院的現場稽查和抽查在架住院病歷。不定期到醫院了解實際住院情況，甚至直接和住院病人進行溝通并留取病人的實時信息，與該醫院的上報信息進行對比。尤其是將參保人反映或舉報問題多的醫院列入稽核名單。由醫保經辦機構派出專職稽查員在重點整治醫院“蹲點”，建立走訪人員、書面審核人員各自工作程序確認簽字管理制度，對掛床住院、冒名住院、分解住院等套取醫保基金行為均不納入醫保結算范疇，由醫院“買單”。

5.2 對定點醫療機構實行總額預付制，確定年度定額標準和次均住院費用定額標準，醫院超標費用由自己“買單”，這樣做可有效遏制次均住院費用不合理快速增長。

5.3 完善“醫療費用審核結算信息系統”，實現對參保人員就醫行為網上實時監控；把醫保監管關口前移，堵住監管漏洞。此外，早日引進智能審核平臺，減輕工作量，提高審核病歷工作效率。

5.4 對監管中發現的問題要加大責任追究力度，針對某些定點醫院通過不正當的手段騙取醫保基金的違規行為要從嚴處理：（1）通報批評，暫停醫保住院結算業務6個月，同時要求限期整改，扣除質量保證金；（2）根據服務協議，對查處某醫院違規所發生的醫藥費用全額拒付，雙倍處罰，情節嚴重的取消定點醫院資格，將嚴重違規的醫生列入“黑名單”，停止醫保處方權。

5.5 向社會公布舉報電話，接受參保人舉報，不定期走訪住院參保人員，并要求在住院發票上留下參保住院人員的聯系電話。繼續實行三級公示制度，暢通監督舉報渠道，接受大眾媒體和社會輿論的監督，對涉嫌犯罪的單位和個體要及時移交司法部門處理。

[1]王小衡.細數個別民營醫院騙保的新伎倆[N].人才就業社保信息報,2012-3-16(10).

[2]段政明.醫保監管從哪著力[J].中國社會保障,2012(10):73-74.

[3]王小衡.加強事中稽核，管好醫保基金[J].中國社會保障,2013(10):78-79.

[4]李鋒,閆道舉.醫患合謀騙保案例分析及治理對策[J].中國醫療保險,2014,66(3):44-47.

（本欄目責任編輯：江 鷗）

The Problem and Countermeasures in the Supervision of Health Care Serviece

Wang Xiaoheng (The Urban and Rural Medical Insurance Management Center of Beihu District, Chenzhou, 423000)

Since the initiation of universal health care insurance, the supervision of health care service in hospitals is a challenge of health care insurance agency. The author enumerates the problems occurring in health care service in public and private hospitals, analyzes the cause of these problems and proposes the ways to solve these problems.

supervision, health care service, prevention countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.13

2014-4-28

王小衡，湖南省郴州市北湖區城鄉居民醫保管理中心主任，主要研究方向：城鄉居民醫保一體化管理。