經皮腎鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石療效比較

張 逸 陳光耀 胡文豪 潘曉波 浙江省寧波市鄞州人民醫院泌尿外科 寧波 315040

經皮腎鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石療效比較

張 逸 陳光耀 胡文豪 潘曉波 浙江省寧波市鄞州人民醫院泌尿外科 寧波 315040

輸尿管上段結石；嵌頓；經皮腎鏡取石術；后腹腔鏡輸尿管切開取石術輸尿管結石是泌尿外科常見病，如果結石在輸尿管原位停留時間超過2個月，或者結石與輸尿管發生粘連以致于導絲無法通過，稱為嵌頓性結石[1]。

對于輸尿管上段嵌頓性結石的治療，體外沖擊波碎石術和經尿道輸尿管碎石術療效不理想，隨著微創醫學和泌尿外科學的發展，微創經皮腎鏡取石術（mini-per-cutaneous nepsrolithotomy，MPCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retropefitoneal laparoscopic ureteroscopy，RLUL）目前已成為輸尿管上段嵌頓性結石的主要治療方法。本研究通過回顧性分析我院泌尿外科收治的82例輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床資料，對MPCNL和RLUL兩種手術的療效和安全性進行比較分析，以探討輸尿管上段嵌頓性結石最佳治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月—2012年2月我院泌尿外科住院治療的輸尿管上段嵌頓性結石患者82例，其中采用MPCNL治療（MPCNL組）41例，男28例，女13例，年齡17～65歲，平均（48.2±6.8）歲；病程1～8個月，平均（3.2±1.6）個月；結石位于左側輸尿管23例，右側輸尿管18例；結石體積0.8～3.5cm2，平均（1.4±0.5）cm2；伴有中度腎積水26例，重度腎積水15例。采用RLUL治療（RLUL組）41例，男25例，女16例，年齡19～68歲，平均（46.6±7.2）歲；病程1～6個月，平均（2.9±1.4）個月；結石位于左側輸尿管21例，右側輸尿管20例；結石體積0.7～3.2cm2，平均（1.3± 0.4）cm2；伴有中度腎積水23例，重度腎積水18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均經超聲、CT和泌尿系造影診斷為輸尿管上段嵌頓性結石。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者對研究方法知情同意，并簽署協議書。

1.2 納入標準 ①輸尿管結石位于腰4椎體水平以上；②結石最大徑≥1cm；③靜脈腎盂造影顯示造影劑不能通過結石；④結石在原發位置停留時間超過2個月；⑤同意采用本研究治療方法并簽署協議書。

1.3 排除標準 ①合并患側腎盂輸尿管畸形或腫瘤；②伴有泌尿系感染；③結石遠端存在輸尿管梗阻的其他因素；④血液疾病或凝血功能障礙；⑤高血壓、糖尿病未有效控制；⑥心、肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病。

2 手術方法

2.1 MPCNL組 采用連續硬膜外麻醉，患者首先取膀胱截石位，將F4～5輸尿管導管經尿道、膀胱逆行插入患側輸尿管，然后患者取俯臥位，腹部墊枕將患側腎區抬高，超聲引導下在12肋下方腋后線與肩胛下線之間用18G腎穿刺針穿刺至腎中盞或上盞，建立經皮腎通道并置入導絲，在導絲引導下將通道擴張至F18，經通道置入Wolf腎鏡，應用鈥激光碎石系統直視下碎石，取出結石。術后留置F6雙J管和腎造瘺管，3天后復查泌尿系X線平片或超聲，如無結石殘留即可拔除造瘺管，4周后拔除雙J管。

2.2 RLUL組 采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，抬高腰橋，常規消毒皮膚，于患側腋后線第12肋骨下方做2cm左右切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、肌層和腰背部筋膜，手指伸入推開后腹膜，將自制氣囊置入，注入500mL氣體擴張建立后腹腔，分別于腋前線及肋緣下及腋中線髂嵴上以小切口切開皮膚，作為另外兩個操作孔，并將操作器械置入，沿腰大肌向內側游離找到并游離輸尿管，于結石部位將輸尿管縱行切開，并將結石完全取出，于管腔內置入F6雙J管，然后用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管，留置腹膜后引流管后縫合手術切口。

2.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥發生情況及術后住院時間和總住院費用。結石清除率以泌尿系X線平片無結石影為標準。

2.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者手術均獲得成功，均未出現周圍器官和組織的嚴重損傷以及大量出血，無中途轉開放手術患者。MPCNL組手術時間明顯短于RLUL組（P＜0.01），但術中出血量明顯多于RLUL組（P＜0.01）。MPCNL組術后住院時間及總住院費用均高于RLUL組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。MPCNL組2例術后泌尿系平片顯示輸尿管走行區見直徑＜5mm的小結石，3個月復查超聲小結石回聲消失，MPCNL組結石清除率95.1%；RLUL組術后泌尿系平片均未見結石，結石清除率100%；兩組結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MPCNL組術后出現體溫明顯升高（≥38℃）3例，血尿2例，RLUL組術后出現體溫升高2例，尿瘺1例，均經對癥治療和支持治療后緩解，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后隨訪6～18個月，兩組均未出現輸尿管狹窄和結石復發。

表1 兩組圍手術期情況及術后住院時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組圍手術期情況及術后住院時間、住院費用比較（±s）

組別MPCNL組RLUL組t/χ2 P值n/例41 41手術時間/min 63.8±19.1 87.9±20.4 5.522 0.000術中出血量/mL 69.5±12.7 40.1±9.6 11.825 0.000術后住院時間/d 6.2±1.5 4.3±1.3 6.129 0.000住院費用/元10986.7±1196.3 9142.5±923.8 7.813 0.000

4 討論

輸尿管上段嵌頓性結石造成輸尿管梗阻和不同程度的腎積水，結石嵌頓部位及周圍輸尿管由于結石刺激、免疫反應及繼發感染等因素，可造成輸尿管炎性狹窄，為結石的治療帶來不利影響[2]。輸尿管結石治療方法較多，體外震波碎石安全、微創，但對于嵌頓性結石的有效率僅為35%左右[3]；經輸尿管鏡碎石對于輸尿管中下段結石療效較好，而處理輸尿管上段結石特別是嵌頓性結石的效率較低[4]。近年來，MPCNL已逐漸替代開放性手術成為輸尿管上段結石成熟的微創碎石技術，不僅取石效率高，還可處理同側腎臟結石，明顯提高輸尿管上段嵌頓性結石的清除率，并且并發癥輕微。吳建華[5]采用經MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石44例，并與32例經尿道輸尿管鏡碎石術治療比較，發現觀察組手術時間、術后住院時間、結石清除率均優于對照組，且未發生輸尿管損傷、遲發性出血等并發癥。

MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石有以下優點：①結石以上輸尿管和腎盂積水明顯，有利于定位穿刺。腎盂腎盞積水擴張也為經皮腎鏡的手術操作提供良好的空間。②梗阻以下輸尿管相對狹窄，結石不易移位，便于采用各種碎石手段，碎石后的結石塊容易被水沖出，提高了結石清除率。③手術操作不會受到輸尿管迂曲、狹窄的影響，只要腎鏡進入輸尿管后就能完成碎石過程。④經皮腎鏡可同時處理同側腎內結石和輸尿管息肉等病變。本研究MPCNL組采用MPCNL治療，結石清除率達95.1%，取得滿意療效。

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，RLUL也逐漸應用于泌尿系結石的治療，RLUL較傳統的開放手術創傷小，術后恢復快，并發癥少，且臨床療效可與開放性手術相媲美[6]。對于無法進行體外震波碎石、經輸尿管鏡碎石和MPCNL治療的患者以及結石體積較大、嵌頓時間較長或者伴有其他病變需同時處理的結石患者，均可采用RLUL治療。RLUL治療輸尿管上段嵌頓性結石的優勢在于結石清除率高，一般無殘留結石，且無須術后繼續治療[7]。本研究RLUL組患者結石清除率達100%，療效滿意。RLUL的手術入路有經腹腔和腹膜后兩種，本研究41例患者均采用經腹膜后入路，雖然手術空間相對較小，但術者如具備的豐富手術經驗，完全能夠滿足手術操作的要求，同時腹膜后入路不需要切開后腹膜，從而大大減少了對腹腔臟器的干擾和腹腔內并發癥的發生率。成功找到并游離患側輸尿管是RLUL的關鍵，尤其對于長期嵌頓性結石，周圍軟組織多有粘連，術中對于結石段輸尿管的定位存在一定困難，我們的經驗是打開腎周筋膜后，于腎下極水平鈍性分離脂肪囊，通常可找到輸尿管，但注意術中操作輕柔，從結石上方向下游離，避免結石移位，另外也可先對結石段上部輸尿管進行固定、分離，也可有效防止結石向上移位。另外腹腔鏡手術存在著較小的尿瘺和輸尿管狹窄的發生率，可通過留置雙J管、對切口精細縫合等措施預防[8]。

本組結果顯示，兩種術式的結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種治療方式均有顯著療效，但RLUL組需全身麻醉，且手術操作難度較大，延長了手術時間；同時我們開展MPCNL時間較長，操作比較熟練，是MPCNL組手術時間較短的重要原因。但MPCNL手術需要建立經皮腎通道，難免會對腎實質造成損傷，而RLUL僅需要建立經皮至腹膜后的通道，游離及切開輸尿管時出血量相對較少，這是RLUL組出血量少于MPCNL組的主要原因。因RLUL不存在腎實質的直接損傷，術后恢復較快，縮短了住院時間。MPCNL組住院費用要高于RLUL組（P＜0.01），除與住院時間長有一定關系外，主要原因為MPCNL較高的手術費用和斑馬導絲、筋膜擴張器等較高的耗材費用。兩組術后并發癥發生率均較低（P＞0.05），表明兩種治療方式都安全有效。

綜上所述，RLUL和MPCNL結石清除率高，安全有效，均可輸尿管上段嵌頓性結石優選的治療方式，但RLUL相對損傷小，出血少，患者住院時間短，住院費用低，但對術者的技術水平和熟練程度要求較高，可在有條件的醫療機構開展。

［1］吳鐵球，汪志民，唐智旺，等.經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（1）：22-25.

［2］顏偉，郭劍明，吳振啟，等.微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較［J］.中國臨床醫學，2012，19（4）：400-401.

［3］馬亮，余大敏，張志根，等.經腹腹腔鏡治療輸尿管上段結石1171例臨床分析［J］.中華醫學雜志，2013，93（20）：1577-1579.

［4］江典存，檀華楷，林長江，等.微創經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較［J］.現代泌尿外科，2013，18（2）：138-140.

［5］吳建華.經皮腎穿刺取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石療效觀察［J］.山東醫藥，2012，52（2）：77-78.

［6］ Huri E，Basok EK，Uguriu O，et al.Experiences in laparoscopicremoval of upper ureteral stone：multicenter analysisof cases，based on the turkurolap group［J］ .J Endourol，2010，24（8）：1279-1282.

［7］Wang Y，Hou J，Wen D，et al.Comparative analysis of upperureteral stones （＞15mm）treated With retroperitoneoscopicureterolithotomy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy［J］．Int Urol NephmL，2010，42（2）：897-902.

［8］avalli AC，Tambara FR，Slongo LE，et al.The use of double-J catheter decreases complications of retroperitoneoscopic ureterolithotomy［J］．Rev ColBras Cir，2012，39（2）：112-118.

2014-01-12