藥物溶栓治療急性下肢動脈栓塞16例

王 華 鄧超頻 艾 鵬

1浙江省蒼南縣人民醫院血管外科 蒼南 325800 2溫州醫學院附屬第二醫院血管外科

藥物溶栓治療急性下肢動脈栓塞16例

王 華1鄧超頻2艾 鵬2

1浙江省蒼南縣人民醫院血管外科 蒼南 325800 2溫州醫學院附屬第二醫院血管外科

下肢；動脈閉塞性疾??；血栓栓塞；藥物療法

急性動脈栓塞病情危急，多主張急診手術取栓治療，但手術取栓具有一定的并發癥和死亡率。近年來隨著溶栓藥物的發展，傾向于先溶栓、介入治療[1～2]。筆者對16例急性動脈栓塞行藥物治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2013年5月溫州醫學院附屬第二醫院血管外科收治下肢急性動脈栓塞患者16例，男10例，女6例，年齡53～85歲，平均73.3歲；栓塞部位：股動脈栓塞9例（56%），腘動脈栓塞7例（44%）；房顫15例，動脈硬化癥10例，急性動脈栓塞病史5例；發病至就診時間2h～30天，其中1天內就診13例；有嚴重缺血表現，部分瀕臨壞死15例，缺血足趾壞死2例。入院后行詳盡病史記錄和細致體格檢查，完善相關實驗室檢查，心電圖評估心功能，踝肱指數測定，肢體超聲掃描。均行CT血管造影（CTA）檢查，即刻評估動脈的栓塞部位和栓塞程度。

1.2 入選標準 CTA顯示下肢動脈未完全栓塞，即栓塞遠端存在部分主干或分支、側支顯影。

2 治療方法

16例均行全身靜脈溶栓治療，其中輔助股動脈直接注射4例。靜脈用藥：尿激酶25萬U，1天2次；前列地爾10μg，每12h 1次；罌粟堿30mg，每8h1次；血栓通500mg，1天1次；同時配合皮下注射低分子肝素鈣2500U，每12h 1次；口服阿司匹林0.1g，1天1次；西洛他唑300mg，1天2次；華法林續接肝素口服。股動脈直接注射用藥：尿激酶25萬U，1天2次；罌粟堿30mg，1天2次；2例溶栓后擇期取栓及PTA治療。2例溶栓后缺血平面下降再行截趾術。

3 治療結果

3.1 療效標準 根據盧瑟福的臨床改善評估標準進行療效評估[3]。①明顯改善：無缺血癥狀和足部病變完全愈合，踝肱指數（ABI）提高到0.90以上；②中度改善：無活動性病變，輕度癥狀，僅在行走時出現，并提高至少一個分類（慢性下肢缺血的臨床分類分級）[3]，ABI未達到正常，但增加超過0.10；③輕度改善：ABI增加超過0.10，但癥狀無明確改善，或癥狀有改善，ABI增加未超過0.10。

3.2 結 果 本組16例中14例（86%）獲得中度以上改善。2例溶栓效果不佳，行CTA再次評估后擇期取栓及PTA治療，獲得中度改善。2例入院時已有足趾壞死，小腿遠端及足部青紫，行靜脈溶栓后，缺血平面下降，僅行截趾術，保留了患者的行走功能。輔以股動脈注射患者均獲得明顯改善，血流再通時間平均3.5天，時間少于完全靜脈溶栓的6.5天，見圖1～3。本組無死亡病例，無出血及缺血再灌注損傷病例。

4 討論

在急性動脈栓塞患者中，靜脈溶栓總的成功率約為30%～40%[4]。20世紀60年代和70年代全身溶栓幾乎被完全拋棄，被導管溶栓所替代。但導管溶栓是數字減影動脈造影（DSA）下的介入治療，需要受過訓練的血管外科醫生和大型設備DSA，所以藥物治療急性動脈栓塞是基層醫院首選治療方法。在有條件的醫院，對于無肢體壞死危險的急性動脈栓塞，藥物治療不失為簡單、經濟的方法，避免了手術治療的風險。小腿及以下的動脈栓塞尤其適合于溶栓治療。手術或動脈內溶栓禁忌患者，靜脈藥物治療是相對安全的選擇。靜脈溶栓治療在小腿缺血患者中是重要組成部分。靜脈溶栓雖然有效，但要嚴格選擇病例，避免遺失手術時機造成不該發生的死亡和截肢。

DSA是診斷動脈缺血的金標準，可同時進行治療，為有創檢查，是需緊急手術或介入處理患者的首選。CTA無創，評估準確，能詳盡描述動脈栓塞的程度和部位，適合于非迫切病例，可作為接受溶栓治療或可延遲手術及介入的患者，首選的評估檢查。對于缺血較輕、無青紫、發紺的患者，我們首選靜脈藥物治療，同時行CTA檢查，評估動脈栓塞部位和程度。下肢動脈栓塞常發生于股動脈、腘動脈分叉處。腘動脈栓塞缺血平面低，膝關節血管網較豐富，缺血程度較股動脈栓塞輕，如同時伴小腿動脈或側支動脈有栓塞者，切開取栓不可能完全取出，可首先選擇藥物治療。當CTA顯示栓塞遠端有部分主干顯示或分支出現，如小腿脛前、脛后、腓動脈有一支出現，表示肢體有存活希望，此時藥物治療效果往往較好。

肢體缺血迫急、即將壞死的患者應首選手術治療，本組有4例患者拒絕手術治療，經2～5天靜脈溶栓，同時輔以股動脈直接注射治療后，明顯好轉，ABI上升，復查CTA，血管完全通暢。這幾例患者入院CTA均未發現遠端完全栓塞，但缺血嚴重，瀕臨壞死，這可能是急性動脈栓塞時，雖然血管未完全閉塞，但急性期血管常呈痙攣狀態，加重缺血程度，對這類患者行溶栓治療同時行擴血管、解痙、溶栓、抗凝治療，常可獲得較好療效。

本組股動脈直接注射有罌粟堿、尿激酶，注射時先注射罌粟堿，患者感肢體遠端發熱，說明藥物進入所需治療的部位，再緩慢注射尿激酶。股動脈注射法較選擇性介入溶栓及導管取栓術治療操作簡單，能夠爭取時間，不需特殊設備，費時短，患者經濟負擔輕，療效確切，值得臨床應用[5]。

心源性動脈栓塞患者通常并存廣泛的動脈硬化，先前的動脈硬化血管狹窄已形成很多側枝循環，長期處于低血供狀態,缺血耐受性強，因而合并動脈硬化的患者?？蛇x擇靜脈溶栓治療。合并動脈粥樣硬化的栓塞患者，早期取栓可能導致斑塊脫落，內膜撕裂，夾層形成，效果往往不佳。所以該類患者藥物治療空間更大。

缺血再灌注損傷和骨筋膜室綜合征是手術及介入治療的常見并發癥，均由急性缺血肢體發生再灌注所致，?？蓪е录毙阅I功能衰竭，并危及生命。缺血再灌注損傷對已有心臟病的患者也是一個沉重的打擊。而溶栓是逐步開放血流，所以缺血再灌注損傷發生少，本組病例無缺血再灌注損傷發生。所以對既可選擇手術治療，也可藥物治療的病例，我們通常選擇藥物治療。

出血是靜脈藥物治療的主要并發癥，溶栓治療前需排除以下情況：①有出血傾向或活動性出血者；②嚴重的血液系統疾?。虎劢谑中g或外傷史（2周內）；④近期發生腦血管出血者（6個月內）；⑤不同意溶栓治療者等。

［1］趙初環，盧中秋，虞冠峰.急性肢體動脈栓塞的臨床特點及溶栓治療探討［J］.浙江臨床醫學，2002，8（4）：580.

［2］Weaver FA，Lew WK.Use of thrombolytics in vascular and endovascular surgery［J］.Vascular，2008，16（1）：55-63.

［3］Robert B，Rutherford，MD.Vascular Surgery［M］.6th ed，Elsevier，2005：44-45.

［4］Earnshaw JJ.Thrombolytic therapy in the management of acute limb ischemia［J］.Br J Surg，1991，78（3）：261-269.

［5］陳傳山.股動脈內注射尿激酶治療下肢動脈栓塞16例［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（7）：828.

2013-09-27