4CH8社區健康管理模式的構建與應用前景分析

宋徽江，莊康璐，汪天英，楊麗萍

隨著社會和經濟的飛速發展，我國逐步進入老齡化社會，影響國人健康的疾病譜也發生了重大變化，由傳染病為主轉向慢性非傳染性疾病(慢性病)；同時，醫學模式也由一維的“生物醫學”轉變為三維的“生物-心理-社會”模式。較之健康回報率低、以治療性為主的醫療服務，健康管理成為新背景下解決全球衛生問題的重要途徑。

1 國外健康管理模式

1.1 美國模式 美國主要以商業保險健康管理模式、健康與生產力管理模式為主，主要有6種方式：(1)生活方式管理；(2)需求管理；(3)疾病管理；(4)災難性病傷服務；(5)殘疾管理；(6)綜合人群的健康管理[1]。比如通過對老年人實施健康管理，使社區居民慢性病患病率、健康狀況、生活滿意度和社會適應能力得到改善[2-3]；再如，美國花旗銀行通過對員工開展健康管理，使用危險因素干預等手段，既降低了員工的患病風險，又提高了員工健康水平[4]。

1.2 德國模式 德國以健康醫療保險和預防醫療的結合為主，將健康醫療保險和預防性醫療結合起來，從而達到對人們實行健康管理的目的。2008年，德國私人保險公司啟動慢性病護理管理方案，該方案以患者為中心，最大限度地使更多人獲得更多健康服務為最終目的，采用美國健康管理策略，全面考慮慢性病危險因素和個人不良行為方式，對全人群進行健康管理[5]。但是德國模式面臨著醫療保險的高投入和低回報之間的矛盾以及藥品泛濫問題[6]。

1.3 芬蘭模式 芬蘭以社區為基礎，發動各種社區組織和當地健康保健機構共同參與，實施以社區為基礎的危險因素干預，強調改變和創造健康的自然和社會環境，充分發揮社區衛生服務的功能和作用，引導人們采取健康的生活和行為方式。干預策略主要有健康宣傳、專題講座、醫生參與和居民互動等，干預效果由國家公共衛生學院每年進行評估[7]。之后芬蘭政府陸續進行了一系列關于健康管理方面的改革，開展形式多樣的健康管理，如公共衛生管理、衛生質量管理、權力下放管理和以患者為中心的管理等[8]。

2 我國傳統健康管理模式

目前我國的健康管理模式大致分為社區健康管理、醫院健康管理和商業化健康管理3種模式，其中以社區健康管理模式為主。1997 年，國家提出“六位一體”的社區衛生服務政策，提出建立以人的健康為中心，以家庭為單位，以街道為基本范圍，集醫療、預防、康復、保健、健康教育和計劃生育為一體的綜合性服務。其核心是全科醫療，骨干是全科醫生，服務內容包括健康體檢、建立健康檔案、慢性病管理、危險因素干預、健康教育、康復服務等。

我國醫院健康管理比較單一，其健康管理大多以單純的健康體檢為主，極少開展健康咨詢、健康教育、健康指導、健康干預和健康評估等服務，且缺少與社區的合作，仍保持“以患者為中心”的傳統服務理念，實施以疾病治療為主的醫療服務，缺乏“以健康為中心”的新理念，對疾病的預防保健服務缺乏足夠的重視。

3 4CH8社區健康管理模式誕生的背景

1928年，美國藍十字和藍盾保險公司以對基本醫療進行補充服務為目的，對為教師和工人提供的基本醫療服務進行了健康管理實踐，初步提出并應用了健康管理理念[9]。1929年洛杉磯水利局成立了世界上最早的健康管理組織——健康維護組織(HMO)[10]。1969年美國聯邦政府出臺相關政策，將健康管理納入到了國家醫療保健計劃[11]。自此，健康管理逐漸受到人們的重視，并逐步產業化。

在我國，隨著人們健康意識和健康需求的不斷提高，以及健康管理理念的引入，健康管理逐步受到重視。目前，健康管理已成為我國社區衛生服務的重要內容，尚處于發展階段，雖體現了部分健康管理理念，但各地差別較大，發展水平參差不齊，離健康管理的真正內涵和實際要求相差甚遠，尚未形成一套規范、系統、適合我國國情的社區健康管理模式。

4CH8社區健康管理模式是由中華醫學會健康管理學分會的健康管理專家于2013年首次正式提出的社區健康管理模式[12]，并經上海市浦東新區三林社區衛生服務中心實踐，證實4CH8社區健康管理模式在順應國家政策，滿足民眾健康需求，切實應對人口老齡化、疾病譜變化等方面具有一定優勢。如能進一步借鑒國外發達國家經驗，同時結合社區的實際情況，以4CH8社區健康管理模式為框架，不斷充實與豐富其具體做法，4CH8社區健康管理模式將能夠更加成熟，并發揮更大效能。以下結合三林社區衛生服務中心4CH8社區健康管理模式的具體實踐內容，介紹其內涵與應用優勢。

4 什么是4CH8社區健康管理模式

4CH8社區健康管理模式是指通過健康管理的4個環節，針對健康管理的4個重點人群，通過8個居民自測的健康模塊進行個體及人群的健康管理。

“4C”是指健康管理的4個環節，包括：(1)社區診斷和健康檔案建立；(2)健康風險評估；(3)社區健康風險干預；(4)健康干預和效果評價。

“4H”是指健康管理的4個人群及對應的管理場所，包括：(1)老年人健康關愛家園；(2)慢性病患者健康關愛家園；(3)婦女健康關愛家園；(4)兒童健康關愛家園。

“8”是指8個健康管理模塊，包括：生物學健康管理(血壓和血糖)模塊、心理學健康管理模塊、社會學健康管理模塊、睡眠健康管理模塊、眼保健管理模塊、體質量管理模塊、膳食管理模塊和體質分析模塊。在實際操作中，將8個模塊轉化為不同的檢測指標，即血壓監測、血糖監測、體質量監測、人體成分分析、骨密度檢測、眼視光檢測、心理干預、中醫綜合評估8個模塊服務項目，針對上述不同家園健康人群和疾患人群的健康危險因素進行全面監測。

通過“4C”進行逐級健康管理；通過“4H”將社區需要關注的人群進行分類納入；以“8”個健康管理模塊為健康管理相關數據的獲取手段，三者有機結合起來，就是4CH8社區健康管理模式的核心內容。

5 4CH8社區健康管理模式的優勢

5.1 4CH8社區健康管理模式在健康管理中體現出個體與群體的健康信息連續性 4CH8社區健康管理模式中的“4H”將社區中四大重點人群定為管理對象，以計生、孕產、疫苗接種、嬰幼兒體檢、老年人體檢、慢性病就診為契機，在固定與專屬的場所，藉由科學的設備直接獲取健康數據，保證了四大人群健康信息的連續性，打破了先前“病時才就醫，以疾病為契機，獲取片段數據”的非連貫性、醫療為主的健康服務模式。而且以特定人群為抓手，體現了“以維護人的整體、終身健康為終極目標”的新型健康管理模式的內涵。

同時，在完成個體健康管理信息的基礎上，“4H”構建了整個人群的健康數據庫，這有助于社區及相關研究機構進一步了解與掌握某個特定人群(如某年齡段老年人、某種慢性病患者等)的健康與疾病進展情況，如疾病易患性與治療方法的有效性等，以及能夠系統地了解某一慢性病在不同人群中的發病與進展情況，如自身免疫性疾病與婦女、白血病與兒童等，真正從“促進個體的健康”與“促進醫學的發展”方面發揮社區衛生服務中心“健康守門人”的作用。

5.2 4CH8社區健康管理模式有助于形成特定人群的縱向、深化、優質管理 4CH8社區健康管理模式對社區居民進行分人群管理，分區域管理，這種分化管理由于對象集中、專一，并有特定的服務區域，便于中心不斷優化與改善服務流程、服務項目、服務內容、服務方式，以及不斷改善硬件環境，提升用戶體驗，逐步形成特定人群的縱向、深化、優質管理。

同時，社區衛生服務中心通過對特定人群的健康管理，可逐步引入二、三級醫療機構的專科、專家資源與進修、學習平臺，有助于培養一批針對慢性病、老年病、婦科疾病、兒童疾病較為擅長的全科醫師，提升整個社區衛生服務中心的臨床醫療水平，臨床水平的提升也能夠反過來促進其對特定人群的健康管理、亞臨床癥狀處理，在“健康管理、亞健康干預、疾病早識別早診斷”的圓環中形成一個良性循環。

此外，以8個模塊為手段的健康自測，有助于形成“就診居民完成自測進入診室，全科醫生就能對病患情況有全面、初步、量化、客觀了解”的局面，能夠實現社區常見病的精確和精細化管理，并提高管理效率，同時，健康自測有助于排隊掛號及候診區域的人流分散，節約特定人群、重點管理人群的門診以及獲得健康咨詢或診療服務的等候時間。

6 4CH8社區健康管理模式在社區應用中的前景

目前，社區衛生服務中心有兩大任務：基本醫療與基本公共衛生服務，前者已相對成熟，后者作為其主要任務和新增工作內容，除服務內容、服務規范由國家相應文件明確規定外，具體的服務場所、服務流程、績效考核等仍處于探索階段。

4CH8社區健康管理模式通過人群分類(4個人群)，規范化管理(4個步驟)，以8個模塊的管理為手段，8個模塊的檢測數據為效果評估，最終達到全人群、終身管理的社區健康管理目標，這與社區衛生服務中心“健康守門人”的建設初衷完全一致，基本涵蓋了基本公共衛生服務的工作內容。

基于此，4CH8社區健康管理模式未來有望成為社區基本公共衛生服務的有效抓手，以此模式為參考，不斷拓展“C”和“H”的范圍，不斷豐富具體的服務內涵，最終實現基本醫療與基本公共衛生服務的無縫連接，形成一個“健康管理自我評估-體檢數據錄入與管理-定期隨訪-發現疾病-疾病管理與監測-定期干預-爭取回到健康人群”的良性循環。

1 江瑛，胡榕.借鑒美國健康管理理念，完善離退休干部保健模式[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16(4):309-311.

2 Nakanishi N，Tatara K，Takashima Y，et al.The association of health management with the health of elderly people[J].Age and ageing，1995，24(4):334-340.

3 Burns R，Nichols LO，Graney MJ，et al.Impact of continued geriatric outpatient management on health outcomes of older veterans [J].Archives of internal medicine，1995，155(12):1313-1318.

4 Ozminkowski RJ，Goetzel RZ，Smith MW，et al.The impact of the citibank，health management program on changes in employee health risks over time[J].Journal of occupational and environmental medicine/American College of Occupational and Environmental Medicine，2000，42(5):502-511.

5 Hamar B，Wells A，Gandy W，et al.The impact of a proactive chronic care managementprogram on hospital admission rates in a german health insurance society [J].Population health management，2010，13(6):339-345.

6 邵曉軍.德國健康保險與預防性醫療服務[J].中國衛生產業，2006，4(2):80-81.

7 金彩紅.芬蘭健康管理模式的經驗[J].中國衛生資源，2007，10(6):312-313.

8 Vartiainen Pirkko.Health care management in finland:An analysis of the wickedness of selected reforms[J].Review of Business，2008，28(2):41-55.

9 黃建始.美國的健康管理:源自無法遏制的醫療費用增長[J].中華醫學雜志，2006，86(15):1011-1013.

10 李娜，翁惠玉.數據挖掘技術在健康管理系統中的應用[J].微型電腦應用，2010，26(1):56-58.

11 巢健茜，何建敏.健康管理與企業生產力提高[J].經濟管理，2007，29(13):39-42.

12 鮑勇.社區健康管理“4CH8”模式理論與實踐研究(待續)[J].中華全科醫學，2013，11(8):1163-1164，1299.