家庭醫學工作的樂趣

William Ventres

導言

二十年前，我曾有幸與現代家庭醫學運動的早期領導者之一、家庭醫學教師協會的創始人——Lynn Carmichael有過一面之緣。我當時在家庭醫學工作方面還是新人，剛剛結束家庭醫學住院醫生實習和一項研究項目。Lynn是當時主管家庭醫學專業的眾多高年資官員中的一位。我還不清楚成為家庭醫生意味著什么——這個問題，我在社區工作過程中花了不少時間才弄明白——Lynn的言談間顯示出他深厚的知識積累和理解能力。

多年來，我一直想讀到Lynn在我們見面時曾談及的一本書:《家庭醫學工作的樂趣》，但是這本書一直未能寫成。我知道，作為邁阿密大學家庭醫學與社區衛生系的主任，Lynn肯定有許多其他的工作要忙。之后他患上了阿爾茨海默病，年復一年，慢慢喪失了激情，失去了創造力，不再受到關注。當初所見到的Lynn的影子一點也沒有留下。然后，他在2009年去世了。

我也曾經期望過:雖然Lynn已不能自己去寫他在家庭醫學工作中感到的樂趣，還有其他什么人能坦誠地寫出家庭醫生工作帶給個人的樂趣。實際上，許多人都對此做了嘗試，包括 Lucy Candib、David Loxterkamp、John Frey在內，我們在美國的許多同事都曾從家庭醫生的角度談及醫患關系和社區醫療服務。雖然家庭醫學的情況在世界各地不盡相同，并因此形成了各自醫療衛生體制的基礎，包括加拿大、英國、伊比利亞半島、拉丁美洲在內的世界各地的其他全科醫生也都做過相同的嘗試。我仍然一直想讀到一本關于家庭醫學給作為個體的專業人員帶來了什么的書。

因此，與其再等上20年，不如自己動筆來寫家庭醫學工作的樂趣，雖然這只是一種探索與嘗試，而非公開的看法與見解。出于這樣的想法，我寫下了《家庭醫學工作的樂趣》一文。這并不是一本書——作為執業醫生，我習慣于處理在短時間內就能完成的任務。寫在這里的也并非普遍真理——我所寫的只是我個人培訓、執業的特定經歷，以及我自己的特別感受。寫下來也并不意味著結束——目前54歲的我將來應該還有許多年的執業之路要走。

但是《家庭醫學工作的樂趣》這篇文章確實寫出了我的樂趣;它是我一時一刻都難以割舍所從事的家庭醫學工作原因的簡要總結，是一段艱難的戀愛，是作為家庭醫生對自己所選擇的這份多彩、迷人、充實職業的欣賞與感激。因此，我決定從愛寫起。

愛

很顯然，愛是一個復雜卻又易于理解的字，但我還是喜歡用這個字來描述我在家庭醫學工作中的付出以及相應的收獲。多年以前，我曾讀到過墨西哥詩人、諾貝爾獎得主Octavio Paz所作的《孤獨的迷宮》，他在詩中把愛看作“是一個不斷發現的過程，是沉浸在真實的水域之中，是永無止境的再創造”。而我還在尋找更適合自己、更適于用在自己希望傳達給診室和病房里的患者的言語當中的愛的定義。可以肯定的是，我所說的這種愛應該包含細心關切，以及Rogerian式人本主義的無條件絕對尊重的成分，但是其精髓應是于探索中滿懷敬畏，我一直這樣對待我的患者。面前的人是誰?陪患者來就診的人是誰?他們為什么來就診?他們都提到了什么問題?主訴背后有何難言之隱?是什么讓他們感到矛盾?為什么無法表現得樂觀積極?

我是一名家庭醫生，不是精神科醫師。這就是說，我對于患者的愛不應僅僅體現在言語方面，還應該表現在行動上。在建立良好溝通渠道的問題上，細致體貼、富于同情心的心音聽診或者腹部觸診與耐心傾聽患者的病痛與苦悶一樣重要。與專科領域內的專家不同，作為一名家庭醫生，這種愛的表現不應受到器官系統、診療流程與范圍、性別或年齡的限制，它應該是包羅萬象而又廣闊無邊的。不論患者有什么隱情，這份作為家庭醫生的愛都會自然流露出來。身為家庭醫生還意味著，要心懷謙卑地表現這份對于患者的愛。一方面，不論是伴隨患者一生的慢性疾患，抑或是短時間內可以解決的常見急性問題，這份愛大多與日常生活密切相關。另一方面，小問題的意義遠遠大過問題本身，對于患者的愛正是基于這樣的認識。我的關心與提醒可能正是患者于某天或某年之中所能得到的最為重要的建議，也正因如此患者才會歡迎我并接受我的幫助。

相應地，我也感到付出的愛得到了回報，受到了尊重和信任，被患者所接受，并得以在生活的道路上與之同行，且不論病情變好或變壞都心存感激。我的患者知道我并不是永遠正確的——我不會把自己表現成那樣，正相反，我時刻都明白并樂于承認自身的局限性——但同時他們也明白我會竭盡所能去維護他們的健康。作為一名家庭醫生，我能夠理解:人與人之間相似大于不同，相系多于孤寂;不論身為專業人員還是患者，人皆難免病痛;生活雖然不免艱難疾苦，卻也不乏樂趣。因此我感到身邊充滿了愛。

信任

家庭醫學與家庭醫學工作曾被看作是一枚硬幣的正反兩面。家庭醫學指的是專業學科、研究和教學，家庭醫學工作指的是在診所和醫院里照料患者的日常工作，特別是出于經濟上和政治上的原因，“工作”的地位在降低，因而家庭醫生的地位也就屈居于家庭醫學之下。但我還是認為我所從事的是一份工作，家庭醫學工作是一項研究式的工作，它需要相應的知識、技能以及科學的頭腦，同時還需要信任。

這里所說的信任與教條式的整套觀念或盲目屈從于他人的權威并無關系，它并不是用來在人的精神層面劃定“地盤”。這種信任是作為同在醫療情景下相逢的人，對彼此敞開心扉;與僅僅進行生物醫學模式下的必要交流相比，這樣的關系更富有治療的意義。即使生活艱難無常，人們仍然可以在共同的希望及相互理解的引導下前行。作為一名家庭醫生，我必須堅信并在執業實踐中不斷尋找這種可能存在于患者生活中任何角落的潛力。正是這樣的信任帶來的持續的理解支撐著我進行這樣一份經常充滿挑戰、時時會遇到挫折的工作。

與我在醫學院和住院醫師實習時所接受的簡單的生物醫學模式下的教育與培訓相比，實際的家庭醫學工作靠的是這樣一種相互依存、難以說明而又異常復雜的世界觀，因此這實際上是一項以信任為基礎的工作。影響患者健康的因素是如此眾多——疾病、行為、家庭動態、種族、性別、地域、政治氣候、金錢，而這些還只不過是其中一部分。我的工作即是與患者一起從這些因素中篩選，經過思考、辨識，全心全意幫助患者找到潛藏在變化之中的可能，在前行的路上助他們一臂之力。即使生活有時并不如意，有時難以駕馭而不可預知——也許與疾病有關的時候也不多——我還是會去觀察，去辨別和見證，為患者指出那未知的道路。

神秘感

富于挑戰性也是家庭醫學能給人帶來樂趣的原因之一，因為家庭醫學處理的是不確定的問題。我常常以為對于不確定性的寬容正是我與專科領域專家的區別所在。首先，我的患者談及的問題常常沒有明確的定義或特征，這些問題反映了多種彼此之間可能相互關聯、也可能毫不相干的因果作用或事件。其次，與大多數家庭醫生一樣，通常我一次接診的時間很短。不確定的感覺多數情況下不是突如其來的，而是在反復訪視患者的過程中漸漸累積而成。隨著我們意識到患者生活在社區之中，以及對其生活具體情形的了解，這種不確定感變得更加強烈。第三，作為真正的通科醫生，家庭醫師所吸納的信息量總是過于龐大。

為減少由此造成的疑慮，我接受了從具體瑣碎的細節中找到有用信息的訓練——應該說這使我內心感到壓抑而焦慮——但隨著時間的推移，我漸漸已將不確定性當成了工作的一部分。我不再強迫自己，這就像是應對不確定性的一種策略——某種程度上來說，家庭醫生多半都有這樣的特點——但是我也明白了:與其畏懼而試圖避免不確定性，不如把它看成一種激發人們探索欲望的神秘感。我就仿佛置身于本就難以清晰明確的工作之中，患者說出的病痛與折磨的背后一定還另有故事，我聽到的也并非故事的全貌——但我相信憑著信任、尊重與悟性，以及對家庭醫生聯系上下文傾聽能力的領悟，再假以時日，最終還是能夠了解患者的整體情況，而這也正是開展臨床工作所必需的頭等重要之事。

定位

在生物醫學思維占據主導地位的當下，我作為一名家庭醫生對于工作概念的理解，很可能使我身處對抗醫學的邊緣。醫學院校大多基于Flexner式的理念去教導學生，即:專門知識的學習重于一切，為此不惜犧牲從生物－心理－社會角度獲得的對于疾病與健康的整體認知。很大程度上，家庭醫學專業的住院醫師也以這樣的方式和理念去培訓實習住院醫生，他們大多沿襲了臨床專科的執業模式，在醫院內或醫院開設的診所里進行教學。具有諷刺意味的是，一直以來都是一些立足社區的專科領域專家們最為了解我所從事的工作。當我將患者轉診給他們時，我懷疑他們除了認識到我在知識上的局限之外，是否也認識到了他們自己在傳統醫學界限之外把握治療復雜性的局限性——那正是我的專長所在。

同時令我感到滿足的是，我所從事的工作正是醫學專業會聚眾多人才的核心原因所在，即:為大眾帶去關懷，使希望成為可能，給所需者以慰藉，理性施予救治，并提供管理與支持的保障。從組織結構角度來看，在國家醫療衛生體系中，家庭醫學明顯應是支撐層面的根基，能夠成為構成這根基的微小的一份子我深感自豪。然而美國不合理的醫療體制，目前很難或還不足以避免國內存在的源于金錢、地位和意識形態的強烈影響。至于我個人，我退而接受，除去文化傳統所賦予的表象，生活中還有更加重要的事情，我也明白自己在患者生活中的主要角色應該是他們的顧問、向導以及私人醫生。

舞蹈

作為一名服務于個體的醫生，我發覺有時候工作就如同在跳舞。雖然姿勢并不漂亮，動作也不好看，總是踏錯節拍還不時踩人腳趾，但是工作的內容、交流的方式、知識的積累、技能的養成以及接診患者時的態度，都有一種難以抗拒的優雅美感。醫患之間付出與獲取的聯系，讓我覺得是在與患者跳舞，而且雙方都有著最為適宜的領舞和伴舞的空間。當我領舞時，我所關注的是使患者及其家庭感到能夠放心面對挑戰。當我伴舞時，則會給患者留出空間去表現他們的擔憂以及他們自身的特長與優勢。當患者的所需與我的反應正好合拍，并因而產生共鳴、拉近了距離時，我覺得自己是在與患者共舞。當經過10分鐘、15分鐘或25分鐘的訪視，問題列表回顧、用藥調整與病情記錄的任務全部完成后離開檢查室時，我能夠真誠地說出:“我會好好考慮您的情況，我們下次再見。”這也使我覺得自己在與患者跳舞。

在與患者共舞時，我們之間有著一種遠不止于檢查室之內、難以言表的聯系與默契。這種在離開檢查室之后依然延續著的現實的聯系，在指引患者福祉的同時，也滋養著我心中的幸福感。這也是一種人性化的聯系，它可以延伸至我們身邊的人，包括導診、護士、實驗室醫技人員和社工在內的我的同事們，并由此被進一步放大和加強。同時這也是一種空間上的聯系，它使我們的生活更加寬廣，更利于自我的成長，也更能夠提醒我們即使遭遇不幸，也要善待自己、善待他人。家庭醫學實踐作為一種舞蹈的根本魅力在于它那不為時間、人和地點所限的高貴與優雅，在于當患者由于疾病的威脅而感到絕望時，醫生所表現出的無私精神，并且這精神的感召與影響在患者離開后也能持續不斷。

醫學

家庭醫生工作的根本目的是解決患者提出的醫學問題。我需要傾聽患者對疾病情節的描述以及他們對于遇到的問題的看法，并進行查體;還要收集瑣碎的細節，有時是大量的、整體的信息，有實際情況，有理論假設，也有規律性特征，然后把注意力集中于所面對的人或人群特定的訴求，在自己的腦中重構這一切。最后才是診斷，還有治療。我的工作并不比其他任何專科醫生少，我盡全力滿足患者的需求。

為了滿足這些需求，我得扮演許多角色，包括:翻譯、向導、診斷者、宣傳員還有治療者。扮演上述任何角色都需要多年以前在醫學院和住院醫生實習時所獲得的組織、知識和語言層面的支持。就如同這個專業名稱所表明的那樣，我必須首先是一名醫生，然后才是一名家庭醫生。雖然過去的醫學學習一直是我的工作所依憑的框架，但那仍只不過是通往我最為珍視的、更加接近整體、更加完全真實的家庭醫生工作的一個起點。

結束語

我并非沒有注意到家庭醫生 (或其他從事基層醫療的臨床工作者)當下所面臨的醫療環境，也不是對此無動于衷。我當然知道，在出了問題、犯了錯誤時，聯系不到人 (患者或專業人員)或被人拒絕時，家庭醫學工作并不總是充滿樂趣。我也明白，家庭醫學從業者中有些人無法理解、甚至可能并不歡迎我對工作的這種看法。但是我愿意呈上家庭醫學工作帶給我的成就感來供人檢驗，并由此寫下了本文。家庭醫生在工作中會遇到許多挑戰，有些是由導致醫療行業復雜性的社會經濟結構方面的原因造成的，有些是由為保證謹慎性與一致性的人為需要造成的。但在此，我更愿意重點探索和評價工作中快樂與幸福感的來源及其保持的方法。因為這樣的探索和評價才最能體現出許多年前Lynn Carmichael與我分享的那種喜悅與滿足。正是通過檢視日常工作中無數樸實但富有意義的方面，才使得我在從事家庭醫生工作的同時一直感到非常滿足。這樣做在給我自己帶來樂趣的同時，也使患者感到快樂。愿我們大家都能享受到這份家庭醫學工作所帶來的樂趣。