自身免疫性肝病的診斷

韓麗利彭海風吳軍王麗萍楊曉飛蔡春良

1.阜新市傳染病醫(yī)院消化三病房，遼寧阜新123000；2.阜新市傳染病醫(yī)院院部，遼寧阜新123000

自身免疫性肝病的診斷

韓麗利1彭海風2吳軍2王麗萍1楊曉飛1蔡春良1

1.阜新市傳染病醫(yī)院消化三病房，遼寧阜新123000；2.阜新市傳染病醫(yī)院院部，遼寧阜新123000

自身免疫性肝病作為一種非傳染性肝病，究其病理機制，基于自體肝組織遭受機體免疫系統(tǒng)攻擊下，誘發(fā)肝功能異常與肝組織損傷，血清中顯現(xiàn)免疫球蛋白與自身抗體，進而誘導(dǎo)肝臟病理損傷，最終形成自身免疫性肝病。臨床諸多研究資料證實，該病發(fā)病機制多與遺傳因素、自身因素相關(guān)。近年來，伴隨著實驗室診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對自身免疫性肝病的發(fā)病機制的認識逐漸提高，疾病檢出率呈增高趨勢。該研究主要立足于自身免疫性肝病角度，深入探究其診斷方法，旨在指導(dǎo)臨床治療。

自身免疫性肝病；診斷；分型

自身免疫性肝病作為一組以肝功能異常與肝臟病理損害為關(guān)鍵特征的非傳染性肝病，其發(fā)病機制與自身免疫（涵蓋原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等）具有密切相關(guān)性[1-2]。此外，自身免疫性肝病亦屬于晚期慢性肝功能衰竭的關(guān)鍵誘因，目前國內(nèi)尚缺乏有效統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)證實自身免疫性肝病發(fā)病率呈逐年增加趨勢，但通過臨床研究發(fā)現(xiàn)的病例存在上升現(xiàn)象[3-4]。現(xiàn)階段，自身免疫性肝病已成為了肝病領(lǐng)域研究的重要課題。該研究主要對自身免疫性肝病診斷做簡要介紹，現(xiàn)報道如下。

1 原發(fā)性硬化性膽管炎診斷研究

原發(fā)性硬化性膽管炎屬于一種慢性膽汁淤積性肝病，以膽管狹窄、炎性損傷為主要特征，臨床多表現(xiàn)為膽管破壞、肝內(nèi)（或肝外）膽管炎癥，若處理不及時，易進展為終末期肝病[5]。該病易發(fā)于任何年齡段，多見于40歲左右的男性，多數(shù)患者合并炎癥性腸病，臨床癥狀缺乏典型性，可多為發(fā)熱、右上腹疼、黃疸等。

1.1 病理組織學(xué)特征

當活檢組織源于臨近狹窄部位時，會觀察到膽管炎或膽管阻塞病理改變。立足于組織學(xué)角度，主要分為匯管周圍炎期、匯管期炎癥、纖維間隔期與肝硬化期四期，中等匯管區(qū)內(nèi)膽管周圍易顯現(xiàn)纖維化，最小匯管區(qū)中常顯現(xiàn)膽管消失；與匯管區(qū)比較，肝臟實質(zhì)更輕，可見膽汁淤積，多因膽管缺失或阻塞所致；于病變后期，膽汁淤積主要表現(xiàn)為慢性病程特征[6-7]。

1.2 診斷方法

原發(fā)性硬化性膽管炎多應(yīng)用ERCP診斷法。考慮到膽管樹局部狹窄易誘發(fā)膽汁淤積，故在膽管造影時容易出現(xiàn)膽管串珠樣改變（涵蓋節(jié)段性擴張與多發(fā)狹窄）。

1.3 鑒別診斷

與原發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別的疾病主要涵蓋原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性肝炎及其他慢性膽道疾病。于慢性肝炎中，若膽管數(shù)量處于正常狀態(tài)，則少見膽汁淤積與膽管周圍纖維化。在臨床上，該病與原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別難度大，經(jīng)病理組織檢查提示后期改變相似，需診斷時應(yīng)借助AMA/AMA－M2檢測或膽道造影[8]。于匯管區(qū)，原發(fā)性膽汁性肝硬化不伴有（或伴有或）慢性炎癥反應(yīng)，而原發(fā)性硬化性膽管炎多為膽管纖維性閉塞。與其他慢性膽道疾病比較，主要以膽管消失與界面炎為區(qū)別點。

2 原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷研究

原發(fā)性膽汁性肝硬化作為一種以慢性非化膿性和抗線粒體抗體陽性破壞性膽管炎為病變的自身免疫性疾，主要特征表現(xiàn)為非化膿性炎癥，后期易進展為終末期肝病[9]。該病多見于女性，主要表現(xiàn)為瘙癢、酶系升高、膽汁淤積等，首發(fā)癥狀缺乏典型性，誤診率達70%左右。

2.1 自身抗體檢測

有學(xué)者經(jīng)AMA－M2測定證實，AMA－M2陽性屬原發(fā)性膽汁性肝硬化的關(guān)鍵免疫學(xué)標志[1]。另有學(xué)者通過對MA－M2陽性PBC患者進行試驗，結(jié)果提示M2型抗體靶抗原BCOADC-E2陽性率為69.5%，PDC－E2為85.3%，OGDC－E2為24.4%，表明AMA/AMA－M2抗體檢測在PBC診斷中具有一定的特異性[10]。此外，有學(xué)者對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者行自身抗體譜檢測，發(fā)現(xiàn)抗sp100抗體對診斷PBC的敏感度為32.3%，抗早幼粒細胞白血病抗體達28.1%，抗gp210抗體為35.4%，未發(fā)現(xiàn)抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體、抗肝腎微粒體-1抗體[11]。

2.2 病理組織學(xué)特征

肝臟活檢對原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷具有重要的應(yīng)用價值，從組織學(xué)角度出發(fā)，主要分為匯管區(qū)炎癥、小膽管反應(yīng)與匯管區(qū)周圍炎、間隔纖維化、肝硬化四期，但由于其肝臟內(nèi)變分布處于不均勻狀態(tài)，各分期病變存在重疊存在現(xiàn)象，故肝活檢確診難度大。

2.3 診斷標準

執(zhí)行歐洲肝病學(xué)會2009年公布的PBC新指南[3]，以下3項中2項符合即可確診：①血清抗線粒體抗體/AMA－M2呈陽性；②r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶＞5倍正常值上限，或堿性磷酸酶＞2倍正常值；③肝活組織病理學(xué)檢查提示膽管損害。

2.4 鑒別診斷

自身免疫性肝炎－原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊綜合征具備自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化兩種疾病血清學(xué)與組織學(xué)特征及臨床表現(xiàn)，但并非兩種疾病的疊加，具有異質(zhì)性，進展快[12]。1999年IAIHG借助AIH評分聯(lián)合生化及免疫學(xué)指標檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG、ALT、SMA在自身免疫性肝炎診斷中具有重要性，認可了肝組織活檢在該病診斷中的應(yīng)用意義。

3 自身免疫性肝炎診斷研究

自身免疫性肝炎屬于一種肝實質(zhì)炎癥性病變，易發(fā)于女性，臨床主要表現(xiàn)為血清自身抗體陽性、高丙種球蛋白血癥、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。

3.1 病理組織學(xué)特征

經(jīng)由活檢提示伴有肝細胞損傷、活動性病變，于界面、匯管區(qū)、肝實質(zhì)深部區(qū)存在大量的淋巴結(jié)，并伴有漿細胞浸潤，界面性炎癥明顯，與臨床癥狀嚴重程度吻合；高達25%左右的患者可顯現(xiàn)急性過程。

3.2 診斷標準

執(zhí)行美國肝病學(xué)會自身免疫性肝炎臨床診療指南（2010版）[13]：①漿細胞或匯管區(qū)淋巴細胞浸潤，伴有界面性肝炎（中至重度）；②IgG為正常值的2倍以上，或抗平滑肌抗體呈陽性；③ALT值為正常倍的5倍以上。

3.3 鑒別診斷

慢性丙型肝炎、藥物性肝炎、慢性丙型肝炎及其他自身免疫性疾病往往伴有自身免疫性肝炎病變，其中自身免疫性肝炎與藥物性肝損傷的關(guān)系主要包括3種類型：①自身免疫性肝炎合并藥物誘導(dǎo)性肝損傷：已確定為自身免疫性肝炎，易發(fā)藥物誘導(dǎo)性肝損傷，可應(yīng)用進展性纖維化作以鑒別；②藥物誘導(dǎo)性自身免疫性肝炎：未確診為自身免疫性肝炎，并未顯示藥物誘導(dǎo)性肝損傷，需繼續(xù)治療；③免疫介導(dǎo)性藥物誘導(dǎo)性肝損傷：其生化、臨床、組織學(xué)表現(xiàn)與自身免疫性肝炎類似，可觀察到、皮疹搭配嗜酸粒細胞增多，無進展性肝纖維化，于成功治療停藥后處于緩解狀態(tài)[14]。

4 結(jié)語

綜上所述，自身免疫性肝病屬于非特異性疾病，在診斷中，必須要綜合生化、臨床、組織學(xué)、影像學(xué)特征，不斷完善診斷標準，提高診斷手段的準確性。自身免疫性肝炎對免疫抑制劑具有免疫、生化、組織學(xué)應(yīng)答，強化診斷，能改善患者遠期預(yù)后；原發(fā)性膽汁性肝硬化對UDCA具有生化應(yīng)答，能改善患者遠期預(yù)后；原發(fā)性硬化性膽管炎診斷較為棘手，有待進一步完善。

[1]陳麗,龔麗敏,曹海芬.肝抗原自身抗體檢測在自身免疫性肝病診斷中的意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,27（1）:139-140，224.

[2]周厚清,董敏.自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷價值[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2010,21（2）:159-161.

[3]高玲.肝抗原自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷價值[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,32（2）:161-162.

[4]李曄,劉兵兵,劉旭,等.ANA和自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測在自身免疫性肝病診斷中的價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,26（34）:64-65.

[5]Stammberger HR,Kenney D W.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature[J].Ann oto Rhinol Laryngol,2011,167(suppl):7-16.

[6]Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontalrecess[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011（129）:497-507.

[7]CHOI BI,LEE HJ,H AN JK,et al.Detection of hypervascular nodular hep atocellur carcinomas:value of triphasic helical CT comparedwith iodized oil CT[J].AJR,2010,157(2):219-224.

[8]KH AN MA,COM BS CS,BRUNT EM,et al.Positron emissiontomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Ann Nucl Med, 2009,14(2):121-126.

[9]Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，etal.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)：61-74.

[10]Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction[J].Am SocNephrol，2010，15(8)：1983-1992.

[11]Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al.Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage[J].Hypertens，2011，23(2)：247-250.

[12]Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecula rmechanisms and clinical implications[J]. Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)：61-74.

[13]Nicolls MR，Haskins K，F(xiàn)lores S C.OXidant stress，immunedy sregulation，and vascular function in type I diabetes[J].AntioXid RedoX Signal，2012，9(7)：879-889.

[14]Gokce N，Vita JA，McDonnell M，et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients[J].Am J Cardiol，2011，95(2)：266-268.

R575

A

1672-5654（2014）12（b）-0169-02

2014-09-17）

韓麗利（1975-），女，滿族，遼寧阜新人，本科，主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病的研究。