腦電雙頻指數監測在Stanford A型夾層動脈瘤術后鎮靜中的應用

管玉珍 馬玉陵 仲懷鳳 張一明

急性Stanford A型夾層動脈瘤是一種發病急驟、進展迅速、病情兇險的心臟大血管疾病，緊急手術后入住重癥監護病房(ICU)需行機械通氣。而低氧血癥、神經精神系統功能損害依然是Stanford A型夾層動脈瘤術后的主要并發癥［1］，其鎮靜治療已經成為一種常規的重要治療手段。如何保持這類危重癥患者處于最舒適和安全的鎮靜狀態，這是鎮靜治療和護理的重點和難點，也是醫護人員共同的目標。過去大多采用Ramsay評分評價鎮靜深度，但客觀性較差。近年來研究顯示腦電雙頻指數(BIS)能迅速反應大腦皮質功能狀況，被認為是評估意識狀態及鎮靜深度最為敏感、準確的客觀指標［2］。本研究通過對Stanford A型夾層動脈瘤術后鎮靜患者治療過程中BIS監測值的觀察，探討其臨床意義和護理方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年1月收治的因急性Stanford A型夾層動脈瘤術后需行有創機械通氣超過24 h的成人患者20例為研究對象，男12例，女8例。年齡18～70歲。排除重癥顱腦損傷、嚴重血流動力學不穩定，即使用多巴胺＞15 μg/(kg·min)，或多巴胺 ＜ 15 μg/(kg·min)合用去甲腎上腺素。

1.2 方法 患者入ICU后接呼吸機輔助呼吸。常規進行心率、心律、血壓、中心靜脈壓及經皮血氧飽和度監測。當患者睜眼，躁動/人機對抗動作時(GCS評分≥12分)，開始遵醫囑鎮靜治療:丙泊酚負荷量1～3 mg/kg靜脈注射，注射時間30～60 s，繼而以0.5～4 mg/(kg·h)持續靜脈泵入，同時根據患者鎮靜深度調整藥物的劑量。BIS監測:將BIS的4個電極片放置位置為前額中心，鼻根上5cm，太陽穴區(眼角和發線之間)，眉弓平行上部。確定電極片的位置后，應緊密按壓1min，以保證電極片與皮膚緊密接觸［3］。連接電極傳感器與BIS模塊后，顯示數值和波形，記錄信號指數指標(SQI在50%～100%)、肌電活動(EMG≤55 dB)時的BIS值，記錄時避開吸痰、翻身、采血等刺激動作。由于鎮靜評估主要由護士進行，在此期間同時對本科室責任護士采用鎮靜問卷調查。

1.3 觀察指標 (1)鎮靜評估工具。Ramsay鎮靜評分量表［4］，記錄鎮靜過程中 Ramsay評分1～6分時分別對應的BIS值，所有患者的理想鎮靜目標維持在Ramsay評分2～4分。(2)統計護士進行鎮靜問卷調查的有關結果?？剖夜灿?0名責任護士，發放了20份調查問卷，回收20份，回收有效率100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料用(±s)表示，BIS與Ramsay評分的相關性用Spearman's等級相關進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者鎮靜效果良好 鎮靜過程中除有2例患者在使用丙泊酚負荷量時，出現血壓下降(MAP較基礎下降15%，在加快補液速度后血壓恢復正常)外，均無煩躁、意外拔管等現象發生。

2.2 Ramsay評分與BIS的變化(表1)

表1 Ramsay評分與對應的BIS值(分，±s)

表1 Ramsay評分與對應的BIS值(分，±s)

Ramsay評分 BIS值－0.887 P值82.43 ±8.44 2 74.63 ±8.40 3 72.30 ±4.99 4 64.00 ±7.29 5 53.33 ±5.96 6 39.00 ±6.14 r值1＜0.001

表1顯示，經Spearman's等級相關分析顯示BIS值與Ramsay評分呈顯著負相關，即Ramsay評分越高，鎮靜程度越深，BIS的數值越低，說明BIS與Ramsay評分有較好的負相關性。

2.2 鎮靜問卷調查 全部護士傾向應用直觀鎮靜的治療方案進行治療，而不是依靠主觀經驗:80%(16/20)的護士認為，與Ramsay評分相比，BIS可以明顯減少工作量;55%(11/20)的護士傾向應用BIS作為調整鎮靜藥物的評價工具，從而便于對鎮靜藥物劑量的調整。

3 討論

Stanford A型夾層動脈瘤因手術復雜、深低溫停循環，主動脈阻斷時間長等因素，容易造成術后低氧血癥及精神癥狀，需要較長時間的機械通氣治療。GCS和Ramsay鎮靜評分為傳統意識狀態評分，被廣泛應用于臨床。但該評分是通過患者對聲音、疼痛等外界刺激的反應作出判斷，容易受評價者的主觀因素和各項操作與治療的影響，客觀性和可靠性受到一定的影響［5］。BIS是將腦電圖的功率和頻率經雙頻分析作出的混合信息，擬合成一個最佳數字，用0～100表示，由小到大反應鎮靜深度和大腦清醒程度。近年來將BIS開始應用于麻醉深度監測、ICU鎮靜深度監測及腦損傷程度預后評估，隨著分數減低，鎮靜抑制程度逐漸加深［2］。

表1結果顯示，BIS值與Ramsay評分有很好的負相關性(r=－0.887，P＜0.001)。在 BIS值的指導下可以數字化控制患者鎮靜深度，既可以避免鎮靜不足，也可避免鎮靜過度。有研究認為，以BIS值60來區分鎮靜充分和鎮靜過度，提倡BIS值在接近60時是減少鎮靜藥的劑量，減少藥物的花費和復蘇的時間［6］。本研究示，Ramsay評分為6分時，BIS數值極低為(39.00±6.14)，與此研究相一致。由此筆者認為BIS值低于60可以作為鎮靜過度的一個判斷標準。而鎮靜深度維持在Ramsay評分在2～4分，BIS值在60～80之間較為合適。

BIS監測除受麻醉、鎮靜因素影響外，還受患者抽動、咳嗽及護理吸痰等操作影響。當BIS監護儀屏幕上出現寬條的干擾磁波，可在BIS設置里將濾波器開通;BIS監測時病室溫度24～26℃，濕度50%～55%，避免溫濕度影響電極的黏附及肌電干擾;粘貼前用75%的酒精使皮膚清潔脫脂并待干，使粘貼牢固，定時檢查BIS電極片位置和固定情況，保持患者額頭干燥，防止出汗和油脂影響監測。當電極與皮膚不接觸，BIS會出現紅色提示，此時重新連接電極，或檢查傳感器與皮膚的接觸情況，可緊按電極5 s再進行監測，如中途不顯示數值，可在電極上涂抹少量藕合劑，以促進信號傳導;使用除顫儀時，BIS傳感器不能放在除顫儀電極襯墊之間的位置［7］。在此基礎上，控制信號指數指標(SQI在50%～100%)、肌電活動(EMG≤55 dB)時的BIS值，同時記錄時避開了吸痰、翻身、采血等刺激動作，保證了BIS監測的準確性。

主觀的Ramsay評分系半定量指標，判斷時要呼喚患者，對氣管插管不耐受者是一個不良刺激，此外這類評價系統無法進行連續監測，且反復評價將增加護士的工作量。而BIS監測可避免反復刺激患者，并能對鎮靜深度進行量化，減少了對患者不必要的生理刺激，降低意外拔管風險，減少了護士工作量。本研究在對臨床護士關于鎮靜治療的問卷調查結果也提示，BIS較Ramsay更易被護理人員所接受。本組有2例患者在使用丙泊酚負荷量時，出現血壓下降，通過加快補液速度后血壓恢復正常，提示在鎮靜過程中護士應密切監測患者的心率、心律、血壓、中心靜脈壓，注意藥物注射的速度和劑量，根據患者鎮靜效果和血流動力學變化調整給藥速度。

［1］潘曉云，謝強麗，蔣 惠，等.急性Stanford A主動脈夾層患者術后并發癥的護理［J］.護理學報，2011，18(3B):41－42.

［2］李海玲，繆文麗，任紅賢，等.不同致病因素急性腦損傷昏迷患者腦電雙頻指數監測值的研究［J］.中華危重病急救醫學，2013，25(3):174－176.

［3］馬 穎，喬 杉，梁宇杰，等.對鎮靜治療機械通氣患者行BIS監測的護理現狀［J］.國際護理學雜志，2012，31(8):1345－1347.

［4］Honiden S，Siegel MD.Analytic review:managing the agitated patient in the ICU:sedation，analgesia，and neuromuscular blockade［J］.J Intensive Care Med，2010，25(4):187－204.

［5］繆文麗，李海玲，任紅賢.昏迷患者腦電雙頻指數變化及臨床意義［J］.中國急救醫學，2010，30(12):1140－1141.

［6］林麗麗，陳仲清.BIS對外科危重患者鎮靜深度的監測作用［J］.廣東醫學，2009，30(7):1138－1140.

［7］林美愛，潘平芬，應紅峰，等.重癥監護病房機械通氣患者行腦電雙頻指數監測的護理［J］.護理與康復，2010，9(3):235－236.