品管圈活動在提高心臟直視手術患者圍術期出入量記錄準確性中的應用

張 潔 丁艷瓊 馮錦茶

液體出入量、排出量的計算和記錄是基礎護理中一項十分重要的工作，具有很強的科學性。詳細而準確的記錄對了解病情、協助診斷、指導治療具有很重要的意義。但由于出入量所包含項目的多樣性，加上心臟外科病房不具備ICU的監測指標指導容量管理，容易導致臨床護理中易發生容量過多或過少，而引起患者容量平衡的大幅波動和循環障礙［1］。為提高護士在臨床工作中對出入量記錄的準確性，我科于2013年3～9月開展品管圈(QCC)活動，對護士出入量統計現狀進行整改，收到滿意效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2013年3月成立QCC小組，小組成員10名，均為女性。年齡23～38歲。職稱:主管護師4名，護師3名，護士3名。文化程度:本科6名，大專4名。小組設護士長為圈長。患者入選條件:遵醫囑需記錄24 h出入量的圍術期心臟直視手術患者，無精神疾病史，能準確與人溝通。成立后對QCC成員進行培訓，要求所有成員掌握QCC活動的原則、方法及所需資料等，圈名為平衡圈，寓意出入量平衡，小組遵循PDCA原則開展活動。

1.2 實施方法

1.2.1 選題 采取頭腦風暴法提出多個可實行的主題，通過重要性、迫切性、可行性、圈能力等的評分比較、討論分析，在“如何降低住院患者陪床率”“如何提高病區門禁系統的使用效率”“如何提高患者出入量記錄的準確性”“如何降低患者的臨時出院率”“如何提高患者空腹檢查的及時性”等主題中篩選出“如何提高心臟直視手術患者圍術期出入量記錄的準確性”的活動主題。因為液體量過多或過少對患者均可造成不良后果，尤其在心臟直視手術患者的圍手術期治療中，出入液量是醫師評估病情及給予處理病情的重要依據，心臟直視手術患者出入量的準確記錄意義重大。

1.2.2 活動步驟

1.2.2.1 現況調查 2013年3月1～30日遵醫囑需記錄24 h出入量的圍術期患者人數累計808例，其中每天對每位患者護士均記錄 5次，時間分別為:8∶00，11∶30，16∶00，20∶00，6∶00，護士記錄頻次累計4040例次，記錄不準確頻次為1736例次，不準確率為42.97%。2013年9月1～30日實施品管圈活動后820例患者中，每位患者也均記錄5次，時間與前一致，護士記錄頻次累計4100例次，記錄不準確頻次為763例次，不準確率為18.62%。

1.2.2.2 要因分析 用柏拉圖排列出主次項目，結果顯示主要原因為入量估算不準、尿量未測量。根據帕累托80/20法則［1］:即在任何特定群體中，重要的因子通常只占少數，而不重要的因子則占多數。因此，只要能控制具有重要性的少數因子即能控制全局;20%的業務骨干能創造80%的企業價值，20%的缺陷則會造成80%的質量問題［2］，可將此兩大情況列為本期活動的改善重點。

1.2.2.3 目標值設定 目標值=現況值－改善值=現況值－(現況值×改善重點×圈能力)［3］，在選題過程中對圈能力的評分為3.8分，圈能力76%(總分為5分，100%)，故本次活動的目標為出入量統計的不準確率降低到10.32%能更準確的指導臨床工作，42.97%－(42.97% ×76%)=10.32%。

1.2.2.4 解析 通過魚骨圖從護士、患者、環節、環境4個方面分析導致患者出入量記錄不準確的多種因素，并進行要因論證，最終確定以下3個主要因素，見圖1。

圖1 患者出入量記錄不準確要因圖

(1)患者不重視，不測量。①不知道測量方法。②記不住，遺忘。③嫌測量麻煩。④更換陪護，沒有交接班。⑤個人文化差異，不識字。⑥疾病因素，無法測量。⑦個人衛生習慣，不愿意用公共測量工具。(2)護士估算標準不統一。①出入量記錄流程不完善。②記錄方法不統一。③上級監督力度不夠。(3)測量工具的問題。①光線不足致測量時看不清。②量杯不潔。③量杯消毒不在位。④測量工具不準確。

1.2.2.5 對策制定和實施 針對以上造成出入量統計誤差比較大的原因，小組成員經過認真的分析討論，制定了幾條措施，并積極組織實施:(1)加強健康教育，告知患者記錄出入量的重要性，建立出入量記錄健康教育標準流程。每位需記錄出入量的患者床頭均放置一張科室自行設計的出入量記錄單，包括進食、水的時間點和項目。首先由責任護士詳細講解記錄的方法，讓患者自行記錄于事先準備的本子上(可利用門診就診本，每位患者床頭均固定放置1支筆)，護士每天對每位患者護士均記錄5次于床頭的出入量單上并標注時間點，有輸液的量及時記錄;患者每記錄完1次都在自己的本上做個記號，以防重記，每次產生的出入量均及時記錄，以防漏記。此表簡明扼要，能夠明確術后需記錄的內容，對新畢業的護士和輪轉護士也能起到指導作用［4］。另外，對不識字或因身體原因無法自行記錄的患者盡量留陪護人員或請護士代勞，更換陪護人員時要交接清楚;此外，對有特殊需求的患者，護士站可提供一次性馬桶墊和小便器，患者可自愿購買。(2)對護士統一培訓，準確記錄食物的含水量。制作標準的食物含水量表，每張病床床頭貼1份;另外，護士站準備1個小秤，稱量食物或滲出物的重量;對有些患者愛出汗或因天氣原因導致人體代謝旺盛，護士在記錄時也考慮在內;加強質控，首先由圈員層層監督，下一班護士檢查上一班記錄是否準確，其后由圈長對全天工作進行檢查和點評，每周進行一次總結。要求每位護士應認真學習并熟悉各種食物的含水量，熟悉患者的病情、手術名稱，對有多根管道的患者應分別在各管道上標以名稱以準確的記錄出入量，為臨床治療提供可靠的依據［5］。(3)統一測量工具，為準確測量提供各方面的條件。工作人員對有損壞的燈具及時更換，指導患者在記錄出入量時一定在充足的光線下，對眼花的老年人可提供老花鏡;食物統一放到營養室標準餐盒中測量，每位患者均發放帶有刻度的小藥杯來測量飲水量;衛生間為每個病床配備統一刻度的大量杯用來測量尿量，每日統一清洗消毒完畢后及時放回原位。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 開展品管圈活動前后兩組患者出入量統計不準確發生率比較 例次(%)

3 討論

心臟直視手術圍術期患者記錄出入量十分重要，而大多數患者重視不夠，為臨床治療護理埋下了很多隱患。液體出入量的記錄是指將患者24 h內的攝入量與排泄量詳細地記錄在護理記錄單上，為臨床了解病情、協助診斷、決定治療方案提供了重要依據［4］。然而在臨床工作中，患者會因多種原因無法準確記錄甚至不記錄:有的患者覺得天氣炎熱、干燥、口干的很厲害;有的生病以前“愛喝水”習慣一時難以改變，沒有節制地飲水，并且沒有及時記錄，造成本來就有病變的心臟負擔更大，甚至造成心力衰竭;更有的患者覺得自己生了病，要靠藥物或手術才會有效果，頻繁記錄出入量既繁瑣又浪費精力，有這時間還不如多休息［5］。

開展品管圈活動可以有效地降低護士統計出入量的誤差，更加科學有效地指導臨床工作。由于此活動的開展，大大提高了護士記錄的準確性，對于術前的患者，尤其是已經有心功能不全患者，可以通過準確的出入量記錄來調整心臟功能，從而盡快實施手術，也減少了患者的經濟負擔;對于術后的患者，手術造成心臟短時間的水腫，并且心臟直視手術大多要在體外循環下進行，對心臟及各個器官都是種打擊，準確的出入量記錄，及時調整用藥，可以將患者的危險降到最低。

另外，對于老年人及非體外循環手術的患者，入量的限制可以相對放寬。品管圈活動培養了大家學會用科學的方法解決問題的思路，在很大程度上增強了科室的凝聚力，提升了圈員解決問題的能力。經過7個月左右的品管圈活動，使用各種改善技術、配合專業知識培訓，我們確定入量估算不準、尿量不測量為估算、漏記、護士未記錄輸入液體量、未估算隱性失水、總結計算不正確及其他等7項為導致出入量估算不準的主要原因。圈員們經過反復的計劃－實施－確認－處置，通過品管圈緊密結合、團結合作，建立組織整體概念，提高了現場管理水平和團隊士氣。圈員積極性、解決問題能力、責任心、自信心、溝通協調以及團隊凝聚力、品質管理手法、和諧度均得到了一定程度的提高［6］。

［1］王民英，王 瑞.改進心臟外科術后患者液體出入量管理的效果［J］.中華現代護理雜志，2013，19(9):1021－1022.

［2］任 偉.帕累托法則在企業醫院醫療人力資源管理中的應用［J］.中國醫院管理，2010，30(2):47－48.

［3］汪 莉，李 意，趙 娜.外科記出入量表格的設計與應用［J］.中華現代護理雜志，2010，16(32):3932－3933.

［4］羅燕平.護士在記錄出入量中存在的問題及對策［J］.當代護士，2011(11):98－99.

［5］張翠娟，劉喜梅，任 怡.風濕性心臟病患者出入量準確記錄的影響因素及護理對策［J］.中華現代護理雜志，2011，17(10):1148－1149.

［6］劉光娣，陳軍軍，田永明.品管圈管理在提高ICU護士抬高床頭依從性中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18(31):3814－3815.