不同濃度尿激酶聯(lián)合肝素封管在靜脈導(dǎo)管溶栓中的應(yīng)用

朱紅梅 伍 剛 吉小靜 黃 靜 梁 爽 石 彬

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，長(zhǎng)期穩(wěn)定、可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證，是患者的生命線。隨著透析技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化、肥胖及糖尿病的發(fā)病率逐年增高，采用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析的患者越來(lái)越多，并發(fā)癥也較多。功能不良是常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而血栓形成則是導(dǎo)管失功的最常見(jiàn)原因之一，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成和(或)導(dǎo)管周?chē)w維鞘形成，造成導(dǎo)管使用壽命降低，增加患者住院日，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尿激酶溶栓是治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法。尿激酶的使用方案有很多，如NKF－K/DOQJ指南［1］建議使用草案尿激酶的濃度為5000 μ/ml，我們采用兩組濃度分別為5000 μ/ml和20 000 μ/ml尿激酶聯(lián)合肝素封管，判斷不同濃度的尿激酶封管對(duì)中心靜脈導(dǎo)管血栓形成后溶栓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月～2014年3月我院收治的維持性血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管伴有導(dǎo)管血栓形成的312例患者，男168例，女144例。年齡20～75歲，平均年齡50.50歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎113例，糖尿病腎病98例，高血壓腎病90例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎5例，痛風(fēng)2例，結(jié)石梗阻2例。留置頸內(nèi)導(dǎo)管患者268例，股靜脈患者44例。導(dǎo)管血栓形成時(shí)間發(fā)生于留置后 10～40 d，平均32.50 d，主要表現(xiàn)為血液透析過(guò)程中血流量 ＜150 ml/min。入選標(biāo)準(zhǔn):每周透析2～3次，每次4 h。無(wú)活動(dòng)性出血及出血傾向，無(wú)對(duì)尿激酶藥物過(guò)敏的患者。該實(shí)驗(yàn)方法均獲得揚(yáng)大臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，相關(guān)知情人同意。將患者隨機(jī)分為 A，B，C 3組，A組112例，B組104例，C組96例，3組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 透析中心采用尿激酶濃度5000～20 000 μ/ml，其中A組采用尿激酶濃度20 000 μ/ml聯(lián)合肝素25 mg/ml封管，B組采用尿激酶濃度5000 μ/ml聯(lián)合肝素25 mg/ml封管，對(duì)照組C組單獨(dú)采用肝素25 mg/ml封管。

1.2.1 封管液配比方法 A組用100 000 U尿激酶溶于5 ml生理鹽水加100 mg肝素鈉注射液，配成每毫升含尿激酶20 000 U及肝素25 mg的封管液，B組配成每毫升含尿激酶5000 U及肝素25 mg封管液，C組配成每毫升含肝素25 mg的封管液。

1.2.2 導(dǎo)管護(hù)理及溶栓方法 每組患者透析時(shí)用2.5%安爾碘消毒穿刺處皮膚、導(dǎo)管周?chē)约皩?dǎo)管出口處皮膚，消毒直徑10cm，待干后鋪無(wú)菌治療巾，導(dǎo)管出口處覆蓋雙層無(wú)菌紗布，去除肝素帽消毒導(dǎo)管的動(dòng)靜脈接頭，先抽出保留在導(dǎo)管內(nèi)的肝素和部分殘余血液，將血液打在干凈的紗布上，如有明顯崁頓及物體脫落感則需要再次回抽，直到完全通暢無(wú)血栓才可連接管路。回抽時(shí)選擇合適注射器，形成持續(xù)負(fù)壓，抽取2 ml后查看封管液內(nèi)無(wú)血栓再次原位抽取1～2 ml［2］。注入首劑量肝素，連接透析管路進(jìn)行常規(guī)透析。

透析結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭，用生理鹽水20 ml正壓脈沖式?jīng)_盡導(dǎo)管內(nèi)血液并夾閉導(dǎo)管，再根據(jù)管腔容積在導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端分別注入多于導(dǎo)管腔容積0.1～0.2 ml封管液，然后以一次性肝素帽封口。藥物劑量要求準(zhǔn)確，尿激酶加入生理鹽水時(shí)進(jìn)行充分搖勻。尿激酶溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。操作中嚴(yán)密觀察病情，避免導(dǎo)管壓迫或移位。留置導(dǎo)管處皮膚和導(dǎo)管外延部分用2.5%安爾碘消毒，再用9cm×10cm無(wú)菌透明敷料覆蓋，保持導(dǎo)管口皮膚清潔干燥，特別注意皮膚皺褶處，局部出現(xiàn)分泌物，紅腫、疼痛等感染征象，增加換藥次數(shù)，并遵醫(yī)囑使用抗生素。對(duì)于每周2次的血液透析患者，中間需要更換封管液1～2次。嚴(yán)禁通過(guò)導(dǎo)管輸血、輸液。高凝狀態(tài)患者，遵醫(yī)囑根據(jù)具體情況給予阿司匹林、低分子肝素抗凝，并可根據(jù)血凝中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整華法林劑量，使其達(dá)到1.5～2.0。指導(dǎo)患者合理飲食，限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者血流量和封管液溶栓后導(dǎo)管的再通情況，比較3組患者溶栓前后PT，APTT的值。導(dǎo)管的再通的判斷標(biāo)準(zhǔn):血流量大于150 ml/min可滿足臨床血液透析需求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1軟件，多組樣本的計(jì)量資料比較采用SNK－q檢驗(yàn)，多樣本的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者溶栓后導(dǎo)管血流量比較(表1)

表1 3組患者溶栓后導(dǎo)管血流量比較(ml，±s)

表1 3組患者溶栓后導(dǎo)管血流量比較(ml，±s)

組別 例數(shù) 血流量A組112 235.00 ±25.00 B 組 104 220.00 ±20.00 C 組 96 150.00 ±15.00 F值＜0.001 484.968 P值

2.2 3組患者溶栓后導(dǎo)管再通率比較(表2)

表2 3組患者溶栓后導(dǎo)管再通率比較 例(%)

2.3 3組封管方法前后出凝血指標(biāo)比較(表3，表4)

表3 3組封管方法前后APTT比較(s，±s)

表3 3組封管方法前后APTT比較(s，±s)

注:3組血液透析患者封管前后APTT比較組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)

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表4 3組封管方法前后AP比較(s，±s)

表4 3組封管方法前后AP比較(s，±s)

注:3組血液透析患者封管前后PT比較組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)

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3 討論

血液透析患者逐年增多，透析人群中高齡、糖尿病、動(dòng)脈硬化和血管鈣化者越來(lái)越多，中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)成為越來(lái)越多尿毒癥患者血液透析路徑的選擇，臨床不可避免的使用導(dǎo)管。導(dǎo)管血栓形成是中心靜脈導(dǎo)管最主要的并發(fā)癥，包括管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂部血栓，而絕大部分導(dǎo)管血流量的問(wèn)題與管內(nèi)血栓有關(guān)［3］。常用的治療方法是使用尿激酶溶栓治療，其具有藥物來(lái)源方便、價(jià)格低廉、并發(fā)癥少及溶栓治療操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)［4］，是目前治療導(dǎo)管內(nèi)血栓的首選方法。

尿激酶溶栓的原理為尿激酶作用于血栓部位及血液中的纖溶系統(tǒng)，部分藥物溶入血栓內(nèi)部，直接激活血栓中的纖溶酶原，形成纖溶酶，進(jìn)一步將纖維蛋白分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而溶解導(dǎo)管前端纖維蛋白鞘或血栓。有研究提出，沒(méi)有證據(jù)表明尿激酶封管比肝素封管更能減少血栓和纖維蛋白鞘，當(dāng)出現(xiàn)血栓時(shí)尿激酶溶栓效果理想，而尿激酶只能溶解導(dǎo)管腔內(nèi)或纖維蛋白鞘伴存的導(dǎo)管口血栓，無(wú)法溶解導(dǎo)管外面的蛋白鞘，更換新導(dǎo)管是理想的處理纖維蛋白鞘的選擇［5］。目前，尚無(wú)確切的預(yù)防導(dǎo)管纖維鞘形成的方法，定期尿激酶經(jīng)管腔輸注可能有助于溶解繼發(fā)于纖維鞘的血栓，從而緩解纖維鞘的進(jìn)展，改善透析血流狀況［6］。本結(jié)果表明，封管前后對(duì)患者凝血功能無(wú)明顯影響，不增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，導(dǎo)管感染常和血栓形成互為因果，由于導(dǎo)管內(nèi)血栓的減少，細(xì)菌缺少了滋養(yǎng)物，相關(guān)感染的發(fā)生率也減低。

綜上所述，與傳統(tǒng)的單純肝素封管液相比，肝素聯(lián)合尿激酶封管能明顯降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，提高透析充分性，本結(jié)查顯示，尿激酶濃度范圍至少在5000～20 000 U/ml聯(lián)合肝素封管可以對(duì)中心靜脈導(dǎo)管血栓有較好的溶栓作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］國(guó)家腎臟基金會(huì)著.王海燕，王梅主譯.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:469.

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［4］葉朝陽(yáng).中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管面臨的幾個(gè)重要問(wèn)題［J］.臨床腎臟病雜志，2012，12(7):292－294.

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