兩種肝素聯合在血液透析合并血液灌流治療中的抗凝效果觀察

張千勇

隨著血液凈化技術的發展與成熟，維持性血液透析患者的生存期也越來越長，許多并發癥也隨著生存期的延長而增加，嚴重影響患者的生活質量。常規的血液透析只能通過彌散清除血液中部分小分子毒素，但對導致血液透析慢性并發癥的中大分子或蛋白質結合類毒素的清除則無能為力。而血液灌流以吸附的方式競爭結合，在中大分子及蛋白結合類毒素的清除及改善患者生活質量上獨樹一幟而被推崇［1］。但血液透析與血液灌流聯合治療時的抗凝劑的應用無統一標準，且應用不當可造成凝血或出血［2］。我科應用普通肝素與低分子肝素進行聯合抗凝治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院血液凈化中心進行血液透析與血液灌流聯合治療的維持性血液透析患者16例，其中男11例，女5例。年齡為16～89歲，平均52.6歲。慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例，其他5例。所有患者均規律透析半年以上，每周透析2～3次，每次4 h，每月血液透析串聯血液灌流治療1～2次，全年共有213例次。將所有患者隨機分為2組，A組106例次，B組107例次。

1.2 方法 透析機為4008 B和貝朗dialong+透析機，透析器為聚砜膜或三醋酸纖維素膜，灌流器為HA－130型樹脂灌流器。

1.2.1 將灌流器以專用連接管接與透析器前，用內含20 mg肝素納生理鹽水500 ml×5瓶，血泵流速100～150 ml/min預沖灌流器、透析器及管路。在進行預沖的同時，雙手不停地拍打灌流器，徹底拍盡所有氣體，再用內含100 mg肝素納生理鹽水500 ml預沖，沖完后閉路循環15min，流量為100 ml/min，達到肝素吸附飽和，引血前再用生理鹽水將高濃度的肝素生理鹽水排盡。

1.2.2 應用普通肝素及低分子肝素納抗凝，A組抗凝劑的使用是根據患者體重在透析前5min按60～80 μ/kg靜脈注射，最大量不超過5000 U，以后不再追加。B組抗凝劑的使用是在A組的基礎上，在聯合治療開始時再給普通肝素按8 mg/h由肝素泵泵入，取下灌流器后停止泵入。所有患者聯合治療的2 h內，最大超濾量不超過500 ml，透析液溫度為36.5～37℃，血流量為180～200 ml/min。聯合治療2 h后取下灌流器，再繼續血液透析2 h。

1.2.3 效果評價 用肉眼觀察透析器和灌流器的凝血情況，分級標準:0級為無凝血或透析器僅數條纖維凝血;1級為透析器束狀凝血;2級為透析器半數以上纖維出現凝血;3級為透析器或灌流器完全堵塞，需要更換透析器或灌流器［3］。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者透析和灌流凝血情況比較(例)

3 討論

3.1 灌流器凝血原因分析 結果顯示，A組發生凝血的例次比B組多，且A組發生2例3級凝血。原因是:1例因操作不當，動脈血路管與穿刺針銜接不嚴，隨著血泵的轉動，有少量氣體不斷進入灌流器，造成凝血，被迫中止灌流;另1例在聯合治療1 h，靜脈壓低限報警，觀察灌流器內血液不流動，顏色加深，并排除其他原因，考慮抗凝劑使用不足至灌流器凝血，取下灌流器后追加低分子肝素納1250 U行常規血液透析，順利進行。

3.2 合理使用抗凝劑 血液灌流是將患者的血液引出體外并經過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內源性或外源性的毒性物質，最后將凈化的血液回輸給患者，達到血液凈化的一種治療方法［3］。血液灌流與血液透析聯合治療時，前者應用吸附原理，將中大分子物質清除，隨后進入透析裝置，達到清除小分子物質的目的，抗凝劑的劑量較單純血液透析或血液灌流時的劑量要大［4］。但血液透析與血液灌流聯合治療抗凝劑的應用并無統一標準，抗凝治療方案多為經驗性，缺乏標準化治療方案。低分子肝素的半衰期長，約為普通肝素的2倍，且不易被血液透析清除。肝素的半衰期為0.5～2 h，平均50min，凝血時間的延長與肝素的濃度成正比［4］。在血液透析合并血液灌流時，低濃度的普通肝素延長了凝血時間，避免灌流器凝血。聯合治療結束后，停止追加肝素，再行透析2 h，達到了肝素2 h的半衰期。所以，合理的用量既避免了灌流器凝血，也不會增加患者出血的危險。

3.3 防止灌流器凝血的其他措施 維持性血液透析患者在治療過程中發生體外循環凝血將導致失血，降低治療效果，被迫中止治療，增加了患者的經濟負擔，還使患者對灌流或透析產生恐懼心理。除了抗凝劑的使用需注意以外，在具體操作中還要注意:(1)將室溫保持在24～26℃，透析液溫度一般控制在36.5～37℃，也可根據患者情況設為37.5℃。(2)充分預沖灌流器，將高濃度的肝素生理鹽水吸附飽和。(3)進行血液透析灌流聯合治療時盡量不要設置脫水或者減量脫水以免血液濃縮增加凝血風險［5］。(4)保證足夠的血流量，以180～200 ml/min適宜。(5)在血液灌流與透析聯合治療時盡可能不輸入血制品，如紅細胞懸液、血漿等。因血制品中大分子容易沉積灌流器而產生凝血［6］。(6)密切觀察透析器和灌流器的凝血情況，發現問題，及時處理，以免給患者造成更大的損失。(7)強化護士凝血風險防范意識能力，規范血液透析串聯血液灌流治療具體操作流程，制定凝血風險護理預案流程，加強護理過程中不安全因素的管理，使護士能更好地回避護理風險，為患者提供安全、優質的護理服務［7］。

總之，將普通肝素與低分子肝素聯合應用于血液透析合并血液灌流治療中，并根據患者體重具體量化抗凝劑的用量，為臨床血液透析串聯血液灌流治療時抗凝劑的用量提供了一種新方法，取得較好的效果，值得臨床推廣。

［1］陳 麗.血液透析聯合血液灌流對尿毒癥患者睡眠質量的影響［J］.中國血液凈化，2012，11(6):342－343.

［2］陶惠琴，陳劍敏，劉 俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯合治療352 例次臨床觀察［J］.中國血液凈化，2011，1(8):455－457.

［3］翟 麗.實用血液凈化技術及護理［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:105.

［4］林惠鳳.實用血液凈化護理［M］.上海:科學技術出版社，2005:172－175，114.

［5］陳 萍，鄔麗霞，陳玉玉，等.93例血液透析聯合血液灌流患者的護理體會［J］.河北聯合大學學報:醫學版，2012，3(2):252－253.

［6］蘇 駁，徐 曼.防止血液灌流與透析器串聯治療時凝血的措施［J］.透析與人工器官，2008，19(4):34－36.

［7］艾春蓮.循證護理在預防血液透析聯合血液灌流治療中凝血的作用［J］.當代護士，2013(6):108－109.