頸動脈夾層病案1例

王育勤 朱明興 鄭偉鋒

1 臨床資料

患者, 男, 42歲。因頭頸部疼痛5 d加重伴陣發性右側肢體麻木、無力2 d入院。5 d前無明顯誘因出現頭頸部疼痛, 在門診給予口服藥物治療, 疼痛未緩解, 第4日夜間始出現右側肢體陣發性麻木、無力, 持續數分鐘自行緩解, 次日上午多次反復發作上述癥狀, 入院后右側肢體癱瘓、言語正常, 入院查體：BP 140/90 mmHg, 神志清醒, 右上肢肌力5級弱, 右下肢肌力1級, 肌張力低, 左側肢體肌力、肌張力正常, 腱反射正常, 四肢深淺感覺無異常, 共濟試驗穩準, 右側巴氏征陽性。查頭顱CT：未見明顯異常。既往體健, 否認高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等病史。診斷為：①短暫性腦缺血發作(transient isehemic attack,TIA)。②腦梗死(cerebralinfarction,CI)(超早期)。預行急診全腦血管造影術,明確責任病變血管, 行機械取栓術, 必要時行藥物溶栓術,術中發現：左側頸內動脈起始部以遠長節性閉塞, 考慮為頸動脈夾層(internal carotid artery dissections, ICAD)可能性大,給予尿激酶20萬U溶栓后, 遠端血管部分再通, 術后2 h患者右下肢肌力恢復至3級。最終診斷為：①頸動脈夾層。②短暫性腦缺血發作。③腦梗死。

2 討論

頸動脈夾層是由頸動脈血流通過破損的血管內膜進入血管壁, 進而形成壁內血腫, 造成內膜與內膜下結構分離, 導致血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤［1］, 而出現的一系列臨床癥狀和體征。

本例患者以頭頸部疼痛為首發癥狀, 漸加重致出現TIA、CI癥狀及體征, 經全腦血管造影術發現左側頸內動脈起始部以遠長節性閉塞, 提示ICAD,本癥發展過程結合此后DSA檢查結果提示患者頭痛時已有頸動脈夾層存在, 隨病情進展頭痛加重且出現TIA、CI癥狀, 提示夾層范圍進一步擴大。

本病確切發病原因不詳, 因其臨床表現與TIA、CI相似,極易誤診, 如不及時行DSA檢查更難以明確診斷, CI患者多有高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等病史, 本例患者既往體健, 經DSA檢查最終診斷明確。

目前ICAD的診斷主要根據其臨床表現及影像學結果。頭頸部疼痛、Horner征、腦及視網膜缺血是ICAD經典的“三聯癥”, 本例患者出現頭頸部疼痛、腦缺血癥狀及體征符合上述“三聯癥”中的兩項, 臨床上若出現“三聯癥”中的任何兩個癥狀, 則應考慮ICAD的可能。TCD、CTA、顱腦MRI+MRA診斷結果有一定的參考價值, 數字減影血管造影(DSA)檢查仍是診斷ICAD的金標準。ICAD最易發生病變的部位在頸動脈分叉處遠端2～3 cm, 常見的征象為線樣征、鼠尾征(頸內動脈逐漸變細、閉塞)。本例患者DSA檢查符合ICAD的影像學特征, 故最終診斷為：頸動脈夾層。

由于該病發病率較低、部分地區檢查手段落后、對該病認識不足等因素, 臨床上容易造成誤診, 及時準確的對頸動脈夾層患者進行早期診斷、尋求最有效的治療手段, 能避免諸多血管事件的發生［2］。

［1］蘇凡凡,李霞,劉輝.頸動脈夾層誤診為腦梗死1例.臨床軍醫雜志, 2011,39(6):1120-1140.

［2］李海軍,于盈.頸動脈夾層在神經內科誤診3例分析.心腦血管病防治, 2012,12(4):336-339