神經不典型布氏桿菌病3例報道

趙努恩吉雅 馬俊萍 姜彩霞 張東威

·臨床案例·

神經不典型布氏桿菌病3例報道

趙努恩吉雅 馬俊萍 姜彩霞 張東威

目的 探討不典型神經型布氏桿菌病的臨床持點, 提高對其認識。方法 回顧性分析本院收治的3例布氏桿菌病臨床資料。結果 3例均缺乏布氏桿菌病的常見表現及缺乏全身性癥狀和體征,病情復雜, 其他疾病不能解釋的神經癥狀, 考慮到流行病學資料, 布氏桿菌血清凝集試驗均陽性, 并血培養及規律抗布氏桿菌治療后預后好。結論 神經布氏桿菌病臨床表現缺乏特異性時, 應該提高認識,依據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查及影像學檢查進行臨床診斷, 治療采用抗生素聯合原則, 預后良好。

布魯桿菌病； 神經系統； 腦脊液

布氏桿菌是由布氏桿菌引起的急、慢性傳染病。屬自然疫源性疾病.發病多緩起, 熱型以波狀熱為多見, 也最具特征性, 其發熱期平均為2～3周 , 繼而出現3～5 d至2周的無熱期, 后再發熱, 如此循環起伏, 呈波狀, 多數患者僅有2～3個波。臨床上主要表現為病情輕重不一的發熱、多汗、關節痛等, 臨床表現變化多端。特別對于一些臨床癥狀不太典型的病例易發生誤診, 王霞等［1］報道誤診率為67%, 而楊濤等［2］報道誤診率高達85%。現布氏桿菌病發生神經系統并發癥的本組3例病例分析。以期臨床醫師對此病加以重視。

1 臨床資料

例1：患者, 男, 50歲, 因雙下肢無力1月, 加重伴視物重影10 d, 于2013年3月12日入院。入院前1個月無明顯誘因逐漸出現雙下肢活動不靈活, 未予重視, 于入院前10 d以上不適加重并出現雙眼視物雙影, 病程中無吞咽困難及飲水嗆咳, 無明顯尿便障礙。體格檢查：血壓120/80 mmHg, 神清, 語明, 雙瞳孔等大同圓, 直徑約3 mm, 雙眼外展受限, 雙眼可見水平眼震。雙側鼻唇溝等深, 伸舌居中。四肢肌張力正常, 雙下肢肌力3級, 雙上肢肌力5級。胸8節段水平以下痛溫覺減退, 雙下肢腱反射消失。雙側病理征未引出。無項強, 克氏征陰性。心肺腹未見異常。頭部核磁示：右側額葉缺血灶；大枕大池；輕度腦萎縮。胸椎核磁示：脊髓內未見異常信號。采血各項化驗均大致正常。腰穿腦脊液結果：壓力：230 mmHg, 外觀：無色透明。蛋白：0.26 g/L, 氯120 mmol/L, 白細胞3×106/L, 葡萄糖：3.40 mmol/L, 血清免疫球蛋白IgG 5.68 g/L, 血清白蛋白31.70 g/L。新型隱球菌涂片：陰性。結核抗體：陰性。梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR) (-)。而考慮患者來自牧區, 有密切牛羊接觸史,飲用未消毒的牛奶史, 經查布氏桿菌血清凝集試驗(+++), 1：400。血培養7 d示:陽性。臨床診斷: 布氏桿菌病。應用復合利福平445 mg, 1次/d, 口服；四環素0.5, 3次/d, 口服；鏈霉素0.5 g, 2次/d, 肌內注射。治療1個月, 病情好轉, 扶輔助物可行走, 查布氏桿菌血清凝集試驗(++), 1：160。帶藥出院。

例2：患者, 男, 43歲, 因雙下肢無力2個月, 于2013年5月28日入院。入院前2個月無明顯誘因逐漸出現雙下肢活動不靈, 并出現言語笨拙及雙下肢不自主抖動數天, 左側腰背部麻木, 無明顯二便障礙。在當醫院查頭CT未見異常,腦血管彩超示：右側頸內動脈發出眼動脈之后閉塞或極重度狹窄可能性大。按缺血性腦血管病治療后雙下肢無力進行性加重。入院查體：血壓128/82 mmHg, 神清, 語明, 左眼外傷失明35年, 右側瞳孔直徑約3 mm, 光反應靈敏, 右側眼球活動自如, 無眼震, 雙側鼻唇溝對稱, 伸舌居中。四肢肌張力正常, 雙上肢肌力5級, 雙下肢肌力2級。雙側T4以下淺感覺減退, 雙側下肢關節位置覺消失, 皮膚劃痕征(+), 雙側腱反射正常。雙側Babinski征、chaddock征陽性。雙側指鼻正常。無項強, 克氏征陰性。心肺腹未見異常。磁共振頭部平掃:腦內白質多發異常信號, 考慮脫髓鞘或變性類疾病可能性大,頸胸段脊髓內未見異常。采血各項化驗均大致正常。同行半胱氨酸, 維生素B12、葉酸正常。考慮脊髓病變而行腰穿檢查, 腰穿壓力160 mmH2O, 蛋白 4.01g/L, 潘氏反應(+++), 白細胞 52×106/L, 多核 0.12, 單核 0.88, 葡萄糖3.02 mmol/L。腦脊液IgG合成指數測定(血清)：腦脊液免疫球蛋白(IgG) 1.310 g/L, 腦脊液白蛋白 9.970 g/L。結核菌涂片(腦脊液)：未查到抗酸桿菌。腦脊液單皰, 風疹, 巨細胞, 弓形體抗體均為陰性,腦脊液結核抗體實驗(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR) (-), 結核感染T細胞斑點法［血］：陰性。結合患者既往職業為賣牛肉, 病程中間斷低熱, 最高時38℃, 故不能除外有布氏桿菌感染, 經查布氏桿菌血清凝集試驗(+++), 1：600。血培養7 d示：陰性, 臨床診斷：布氏桿菌病。確診后出院, 回當地遂給予鏈霉素0.75 , 1次/d,肌肉注射;復方磺胺甲噁唑24 ml, 2 次/d, 靜脈滴注,治療1個月時雙下肢肌力恢復4級, 繼續治療及康復鍛煉。

例3：患者, 男, 60歲, 間斷發熱、頭痛1個半月加重3 d,于2013年7月18日入院。緣于入院前1個半月前無明顯誘因出現頭痛發熱癥狀, 發熱體溫最高達39℃, 頭痛發作前伴隨雙小腿疼痛, 發病第3天于當地傳染病醫院行血清布氏桿菌試驗結果為陰性, 于當地醫院行對癥治療(具體不詳), 無效而2013年6月18日來本院門診就診, 行腰椎穿刺：壓力120 mmH2O, 蛋白：0.35 g/L, 氯126.5 mmol/L, 潘氏反應(陰性),白細胞 2×106/L, 葡萄糖：2.84 mmol/L。考慮“上感”而回當地繼續阿奇霉素, 清開靈等藥物治療。頭痛加重, 并出現惡心嘔吐及言語明顯減少, 反應遲鈍, 當地行頭MRI：雙側大腦半球多發腔隙性腦梗死及點狀缺血灶。入院查體：體溫37.4℃, 脈搏70次/min, 呼吸18次/min, 血壓136/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 神志清楚, 反應遲鈍, 查體不合作, 問話不能正確回答, 言語減少, 咽部輕度充血, 心肺腹未見異常。腦神經未見異常, 四肢肌張力肌力正常, 雙側錐體束征陰性,項強3橫指, 克氏征陰性。采血各項化驗均大致正常。腰穿檢查：壓力：150 mmH2O；蛋白：1.73 g/L；氯120 mmol/L； 白細胞 511×106/L, 多核：0.2；單核：0.8；葡萄糖：2.70 mmol/L。腦脊液單皰、風疹、巨細胞、弓形體抗體均為陰性, 腦脊液結核抗體實驗(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR)(-), 結核感染T細胞斑點法(血)：陰性。考慮腦膜炎(病毒感染可能性大), 抗病毒治療5 d癥狀加重,復查腰穿：壓力：180 mmH2O；蛋白：2.14 g/L, 氯120 mmol/ L, 白細胞 502×106/L, 多核：0.1；單核：0.9, 葡萄糖：3.40 mmol/L。考慮到患者為牧民, 常年放牧, 送疾病預防控制中心布氏桿菌凝集試驗(血)：陽性；(腦脊液)：陽性。血培養7 d示:陽性。診斷：腦膜炎(布氏桿菌感染可能性大),應用多西環素0.1 g , 2次/d,靜脈滴注, 利福霉素0.5 g, 1次/d,靜脈滴注, 治療2周后發熱及頭痛癥狀消失, 出院時再次腰穿復查腦脊液細胞學提示：白細胞數72×106/L, 99%淋巴細胞, 1%單核細胞。蛋白0.81g/L, 實驗室檢查明顯好轉, 地方疾病預防控制中心布氏桿菌凝集試驗(血清)：陰性, (腦脊液)：陰性。帶藥出院：多西環素 0.1 g, 2次/d, 口服;利福霉素 0.45 g, 1次/d(早), 口服,并聯合應用保肝藥物, 囑6周后復查腰穿。

2 討論

布氏桿菌病臨床表現急性期有發熱、多汗、關節疼痛、神經痛和肝脾、淋巴結腫大等。慢性期有神經、精神癥狀,以及骨、關節系統損害癥狀。但不論是急性期還是慢性期的癥狀都缺乏特異性。此癥病程自限。死亡原因多為嚴重并發癥, 如心肌炎、心內膜炎、氣管炎等。布氏桿菌病診斷［3］時流行病學資料及職業有重要價值, 如有特殊臨床表現診斷可基本成立。血、骨髓等細菌培養陽性結果為確診依據。血清凝集試驗效價≥1：160為陽性, 若效價有4倍或以上增長,提示近期布魯菌感染, 急性期陽性率可達80%～90%。神經型布氏桿菌病的診斷標準［4］：①流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物(包括觀賞動物)、畜產品、布氏桿菌培養物等,或生活在疫區。②出現神經系統的相關臨床表現。③腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎, 蛋白和細胞數輕度升高, 以淋巴細胞為主, 葡萄糖和氯化物正常, 后期細胞數中度升高,以淋巴細胞為主, 葡萄糖和氯化物降低, 類似于結核性腦膜炎。④從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌, 或者血清學凝集試驗效價＞1：160, 或者腦脊液布氏桿菌抗體陽性。⑤經針對布氏桿菌的有效治療后病情好轉。⑥除外其他相似疾病。由于本組病例均為不典型的布氏桿菌感染, 故有時候流行病學資料可能是考慮該病的唯一線索［5］。本組例3患者布病細菌培養未發現布魯菌, 分析原因由于布魯菌生長緩慢, 初次分離者更為遲緩, 一般需5～7 d, 有時需20～30 d, 4周后無菌生長方可放棄。考慮與培養時間較短有關。診斷布病常用方法仍為血清學檢查法。血清凝集試驗在病程第1周可陽性, 第2周強陽性, 對布病早期診斷．避免誤診有重要意義。本組例3因發病后第一次檢查陰性, 考慮與發病間隔時間較短有關。

本組患者以神經系統受累為主要表現, 缺乏全身性癥狀和體征, 頭顱和頸胸段脊髓MRI均未見異常。病例1表現為顱內感染癥狀, 病例2表現為顱神經與脊髓受累癥狀, 病例3僅表現為類似胸段脊髓炎癥狀。例2查體無感覺平面。Karaca等［6］等報道了l例39歲男性患者, 癥狀與本例相似, 在胸12節段有明確的感覺障礙平面,頭顱及頸胸段脊髓MRI也未見異常。本組病例提示：①神經布氏桿菌病多侵及中樞神經, 表現為類似腦膜炎或脊髓炎癥狀及腦脊髓同時受累表現, 而MRI無明顯影像學改變。②當患者出現上述癥狀時在診斷學方面缺乏完整的證據鏈或治療無效時應結合其疫區生活史及牛羊接觸史, 考慮到神經布氏桿菌病可能。

由于布氏桿菌寄宿于多種細胞中, 單一用藥很難完全殺死細菌, 推薦至少2種以上抗生素聯合治療。本病的治療, WHO推薦利福平聯合多西環素, 療程6周。對布氏桿菌腦膜炎的治療, 目前主張3種抗生素聯合治療, 并且應選用易通過血腦脊液屏障的藥物, 如利福平、復方磺胺甲嗯唑和頭孢曲松鈉等, 總療程≥8周, 根據臨床恢復情況確定。國外有人主張利福平聯合多西環素(＞8歲)或頭孢曲松鈉(＜8歲)8～12周, 病初2～4周加用一種氨基糖甙類藥物(如慶大霉素)［7,8］。也有學者主張多西環素和利福平為必備藥物, 另在環丙沙星、頭孢曲松鈉、鏈霉素和復方磺胺甲嗯唑中任選一種［9］。

布氏桿菌感染后如果及時進行抗感染治療, 一般預后比較好, 但是即使有效治療后復發率也高達5%～10%［10］, 如病程遷延幾個月以上則可能遺留永久性的后遺癥。因此, 早發現、早診斷、早治療至關重要。

［1］ 王霞.布氏桿菌病誤診60例分析.中華勞動衛生職業病雜志,2013,31(3):183-184.

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Peports on 3 cases of atypical neurobrucellosis

ZHAO Nu En Ji Ya, MA Jun-ping, JIANG Cai-xia, et al.Department of Neurology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities ,Tongliao 028000, China

Objective To investigate the clinical feature of atypical neurobrucellosis to improve level of understanding.Methods The clinical data of 3 cases with neurobrucellosis were retrospectively summarized.Results 3 cases with atypical presentation and common performance of brucellosis, and developed unexplained neurological symtoms were diognosised, considering the epidemiological information, positive brucella serum agglutinin test , and blood culture.And they have a better pronosis through comprehensive treatment.Conclusion Neurobrucellosis presents with lack of specificity clinical signs should be raised awareness.Clinical diagnosis is on the basis of epidemiological history, clinical manifestation and laboratory examination and imaging examination.The combined treatment by antibotics is effective and the prognosis is favorable.

Brucellosis; Central nervous system; Cerebrospinal fluid

028000 內蒙古民族大學附屬醫院神經內科