我院藥房用藥差錯情況分析及預防措施

李黎 魏艷芳 劉金花

用藥差錯(medication errors)是指藥物使用過程中出現的任何可預防事件(preventable event)導致的用藥不當或患者受損。該事件和專業技術、藥物產品、操作程序以及管理體系有關。用藥差錯可出現于處方、醫囑、藥品包裝與標簽、藥品名稱、藥品混合、配方、發藥、給藥、用藥指導、監測及使用等過程中, 用藥差錯會給患者帶來不必要的身體及精神上的傷害, 同時給醫療機構及當事人帶來名譽上的損毀、經濟上的損失及心理上的巨大壓力, 而且短時間內難以恢復。作者根據多年藥房工作經驗, 將藥房用藥差錯方面的情況及預防措施總結如下。

1 用藥差錯的類型

1.1 處方差錯 醫師處方不當, 包括抗生素使用不合理 , 用藥過度, 劑量錯誤, 兒童用藥不嚴謹, 配伍禁忌, 用藥途徑有誤等, 比如18歲以下兒童禁用喹諾酮類藥和不推薦使用氯諾昔康, 鹽酸嗎啡注射液只允許皮下和靜脈注射, 不作肌肉注射, 克林霉素應嚴格每12 h 一次, 而不應一日一次等。1.2 調配差錯 同一藥名規格、劑型、生產廠家調配錯誤,比如10%氯化鈉和0.9%氯化鈉注射液, 硝苯地平緩、控釋片；名稱相似調配錯誤, 比如氯丙嗪和異丙嗪, 門冬胰島素和門冬胰島素30注射液；藥品不同外觀相似, 許多廠家的不同藥品在外觀設計上非常相似, 不易分清楚, 比如湖北潛江制藥廠的氧氟沙星滴眼液、珍珠明目滴眼液、阿昔洛韋滴眼液等, 上述情況應特別注意。

1.3 核對、發藥差錯 在調配人員有調配差錯的前提下,如果核對人員責任心不強, 沒有嚴格地對藥品名稱、患者名字進行認真核對, 發藥時不叫號, 就稀里糊涂把藥發出去,差錯事故的發生就在所難免。

1.4 藥物咨詢應答差錯 由于藥師知識水平有限或者工作狀態不好的情況下, 對于用藥咨詢或者藥物使用的方法和注意事項解答的不明確或錯誤, 容易造成患者出現用藥差錯。

2 用藥差錯原因分析

2.1 客觀原因 新藥品種繁多(包括老、新藥一品多規、多生產廠家), 管理方式落后, 藥品分類不科學, 相似藥品未做區分處理, 高危藥品未做警示標識, 藥品未實行貨位碼管理等；就診量大而候診時間短, 藥師業務水平的差異, 藥師分工不明確等。

2.2 主觀原因 藥師工作情緒化, 疲倦, 醫患之間的用藥溝通不夠；違規操作, 對錯誤處方未及時發現, 未按照調配制度或流程操作, 沒有做到“四查十對”, 導致調配錯誤, 比如藥品的劑型、規格、品種、給藥途徑、用藥時間、給藥速度、配伍以及發藥對象錯誤。

3 防范措施

3.1 人員崗位安置到位 根據每位藥師工作特點及技能進行合理分配到每個崗位, 安排高級技術人才到關鍵崗位把關,將有可能發生的差錯幾率降到最低點。

3.2 制度流程執行到位 修改滯后的制度與流程, 使之與藥學發展相適應。藥師認真執行, 嚴格做到雙人核對與四查十對, 規范藥品調劑操作, 藥品貨架管理、養護管理、效期管理等責任到人, 做到科學管理。

3.3 用藥咨詢服務到位 藥師進行用藥咨詢服務時, 不能蜻蜓點水般敷衍了事, 既要認真, 又要全面, 解除患者用藥疑慮和對藥品的恐懼心理, 教會患者正確用藥, 加強其用藥依從性［1］。

3.4 業務常抓培訓到位 藥劑科把藥師工作中常犯、易犯的用藥差錯進行總結, 對現行藥品進行ADR信息收集及藥品質量評估并定期培訓, 把防范用藥差錯的危機意識與方法深深地植入在藥師的心里, 積極應對隨時可能發生的突發事件

3.5 自我調整到位 藥師要想盡量減小用藥差錯幾率, 除了要自我調節情緒, 不疲勞作業外, 最根本的辦法還是自身素質的提高,除具備藥學專業知識外, 還應具備社會學、心理學、管理學等多元文化知識, 這樣才能將藥學領域的醫藥糾紛現象降到最低［2］。

3.6 用藥差錯報告系統建立到位 建立藥房用藥差錯報告系統［3］, 患者或護士反映用藥差錯時, 須立即核對相關的處方和藥品, 如果是藥房的錯誤, 藥師應立即迅速處理并上報部門負責人, 將用藥差錯而給患者和單位帶來的危害及不良影響降至最低。根據差錯后果嚴重程度, 分別采取搶救措施,請相關醫生幫助救治, 到病房家中更換錯發藥品, 致歉, 隨訪, 取得諒解。如果遇到患者自己用藥不當, 請求幫助, 應積極提供救助, 并指導正確用藥的方法及注意事項。認真總結經驗, 對引起差錯的環節進行改進, 制定預防措施。

［1］ 趙志宏.淺談醫院用藥差錯與防范.中國醫藥指南, 2012,10(3):297-298.

［2］ 劉丙進, 葉偉紅, 華俊彥, 等.藥劑科用藥差錯的危機管理.中國藥業, 2011, 20(13):43-44.

［3］ 安琪.醫院用藥差錯信息分析及預防措施.中國執業藥師,2011, 8(11):26-28.