肌肉片壓迫燒灼法治療骶前靜脈出血5例的手術體會

權明哲 白云生 顧洪義 邢 超

吉林市吉化集團公司總醫院普外一科，吉林 吉林 132021

臨床案例

肌肉片壓迫燒灼法治療骶前靜脈出血5例的手術體會

權明哲 白云生 顧洪義 邢 超

吉林市吉化集團公司總醫院普外一科，吉林 吉林 132021

骶前靜脈出血是直腸癌手術中最為嚴重且難以處理的并發癥，本科自2006年以來，在直腸癌切除術中共發生骶前靜脈出血5例，均采用肌肉片壓迫燒灼法進行止血，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男4例，女1例，年齡53～74歲，其中4例腫瘤位于直腸后壁，1例位于直腸左側壁，有2例腫瘤直徑約4 cm，3例腫瘤直徑約6 cm，本組行Dixon術3例，Miles術2例。

1.2 損傷原因 ①1例是因為術者對解剖不熟悉，游離直腸后壁至骶4水平的直腸骶骨韌帶時，未予銳性分離，而采取鈍性分離，造成骶前筋膜撕裂引起出血；②1例是因為直腸后壁腫瘤較大，骶前間隙操作空間小，視野不清，術者在以鐵制吸引器于骶前間隙進行吸引時，不慎劃破骶前筋膜，造成出血；③3例是因為直腸后壁腫1.3 止血方法 出血發生后，術者迅速以手指壓迫出血處，吸凈周圍積血，確定出血大小范圍，然后換助手以手指壓迫止血，術者取腹直肌肌肉片，大小視出血范圍而定，本組5例肌肉片大小：4例約2×2 cm，1例約3×2 cm大小，然后將取下之肌肉片以大彎止血鉗鉗夾后按壓于出血處，以電凝燒灼止血，整個過程需3～8 min。

2 結果

5例均取得良好效果，術中、術后未再發生出血。

3 討論

骶前靜脈是由骶外側靜脈、骶中靜脈以及二者間的交通靜脈組成的靜脈網，血管壁薄，為骶前筋膜所覆蓋，位于骶骨的骨膜面，經骶骨裂孔與椎靜脈系統相溝通，是脊椎靜脈系統的尾端部分，故骶前區靜脈損傷出血來自整個脊椎靜脈系統。另外，骶前靜脈經兩側的骶外側靜脈連接髂內靜脈，經骶中靜脈連接左髂總靜脈，并與下腔靜脈連接，而且脊椎靜脈系統和腔靜脈系統間無靜脈瓣膜，二者的血液可相互流動，故骶前靜脈損傷后，下腔靜脈系統的血液也參與出血，因此，術中一旦靜脈壁破裂出血，出血量常常很大，常規縫合不僅難以湊效，而且有擴大破裂的可能，如果處理不得當，往往導致患者死亡。文獻報告直腸癌術中發生骶前靜脈出血的機會約為2%～5%［1］。既往采用紗布填塞、不銹鋼圖釘（或鈦釘）壓迫、骨蠟填壓法等方法止血，但每種方法均有不同的缺點，如紗布填塞必須在術后1～3 d內取出紗布,取出紗布時有再出血的可能，紗布留在腹腔內,容易引起感染,甚至導致可危及生命的感染性休克。圖釘按壓法會在身體內留下異物，而且止血常不能一次成功,所需按壓圖釘數量往往在幾枚甚至幾十枚,止血費時,出血量大，部分患者使用圖釘后還會出現腰骶部疼痛等癥狀［2］，圖釘在急診狀態時不易獲得也是其缺點之一。王剛成等人采用帶蒂大網膜集束式縫扎的方法進行止血［3］，雖取得良好效果，但本法亦有需延長切口、增加創傷，手術操作復雜、費時等缺點。自2006年以來，本科根據文獻報告，結合自身實踐，采取了肌肉片壓迫燒灼法進行止血，取得了良好療效，本法有方法簡便、止血確切、取材容易等優點，如操作得當，可以取得完美的止血效果，作者體會在操作過程中應注意如下事項：

①采用高頻電凝，燒灼時要通過止血鉗進行持續電凝，直至組織結痂變黑、并與周圍健康的組織凝固固定為止；②取肌肉片時盡量不含腱劃，因腱劃組織燒灼后與周圍組織的粘合程度不如正常的肌肉組織；③燒灼止血完成后仍有少量滲血，可以在肌肉片周圍噴灑生物膠協助止血；④止血完成后，不要再觸碰肌肉片，以免撕裂造成再次出血；⑤置腹腔引流管時也應避開肌肉片，以免出血。

總之，肌肉壓迫燒灼法是目前有效治療骶前靜脈出血的最簡單易行的方法，非常值得在臨床上廣為推廣。

［1］高正清，付由池，劉正才．紗布填塞治療骶前靜脈叢大出血． 臨床外科雜志，2008．16（7）：446．

［2］Yarze JC． A tacky situation． Am J Gastroenterol，1999，94 （7）：984-985．

［3］王則成，韓廣森，任瑩坤． 帶蒂大網膜集束式縫扎控制盆腔手術中骶前靜脈出血． 中華普通外科雜志，2013，28（5）：386．

R765

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1674-9316（2014）03-0040-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．03．024