醫(yī)聯(lián)體之甘肅模式的探討

◆郭天康

甘肅省人民醫(yī)院 甘肅 蘭州 730000

責(zé)任編輯:吳小紅

“醫(yī)聯(lián)體”即將同一區(qū)域內(nèi)各種醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，以優(yōu)化資源配置，目的是引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，降低診療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。目前，美國正在推行一種新型“醫(yī)聯(lián)體”，稱“醫(yī)療責(zé)任組織”，其目的有二:第一，系統(tǒng)管理和協(xié)調(diào)患者治療全過程，提高醫(yī)療質(zhì)量;第二，通過提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的檢查與治療，節(jié)省和控制醫(yī)療費(fèi)用[1]。在我國，繼 2011年 1月上海首個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體成立后，北京、深圳、鄭州、鎮(zhèn)江、無錫、濟(jì)寧等大中城市成立了一批規(guī)模不同、運(yùn)行方式各異的“醫(yī)聯(lián)體”。但由于缺乏制度保障、相對(duì)統(tǒng)一且獨(dú)立的運(yùn)營體系以及各種配套措施，目前已經(jīng)成立的眾多“醫(yī)聯(lián)體”并沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，最早成立“醫(yī)聯(lián)體”的上海市，有七成市民不贊成“醫(yī)聯(lián)體”，近五成認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的權(quán)利，兩成擔(dān)心延誤病情[2]。事實(shí)上，全國各地的醫(yī)聯(lián)體都在探索中前進(jìn)。

在甘肅這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)落后又極為失衡的省份，醫(yī)聯(lián)體能否形成?又將以何種形式存在、運(yùn)行呢?

1 甘肅醫(yī)療現(xiàn)狀

甘肅地處西北邊陲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)。東西狹長，綿延1 655公里，面積45.5萬平方公里，有 14個(gè)市州，87個(gè)縣區(qū)，2 800萬人口。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡。2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17 156.89元，農(nóng)村居民人均純收入4 506.7元[3]。主要醫(yī)療技術(shù)力量、高端檢查設(shè)備均集中在省會(huì)蘭州以及其它中心城市，醫(yī)療資源配置不合理，導(dǎo)致廣大基層地區(qū)人民群眾得不到充分的醫(yī)療保障。

2 “醫(yī)聯(lián)體”之甘肅模式初探

甘肅模式的“醫(yī)聯(lián)體”最早借助遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，在全省實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與省級(jí)醫(yī)院的“直通”，使醫(yī)療資源下沉到基層。同時(shí)對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行幫扶，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。通過三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與周邊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的縱向整合，形成上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)鏈，以更好地滿足患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為廣大群眾提供方便、價(jià)廉、高效、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.1 建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)

2007年，甘肅省人民醫(yī)院建立了甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心，創(chuàng)下國內(nèi)三個(gè)“第一”:第一個(gè)實(shí)現(xiàn)覆蓋全省100家以上縣級(jí)醫(yī)院的省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診網(wǎng)絡(luò);唯一一個(gè)免費(fèi)為基層醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò);遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)最低標(biāo)準(zhǔn)為55元/人次，相當(dāng)于國內(nèi)同類遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用1/10。

目前，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院覆蓋面逐步向地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)展，已由建立初期的133家擴(kuò)展到1 475家，建立了“甘肅遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心(甘肅省人民醫(yī)院)—市、縣級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”三級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。2012年，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)延伸到村衛(wèi)生室，在全省乃至全國率先實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室與省級(jí)醫(yī)院的“直通”。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的建立，為基層醫(yī)院提供了日常會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、發(fā)布公共信息、開展健康咨詢等全方位的會(huì)診服務(wù)。

2.2 幫扶網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院

2008年，甘肅省人民醫(yī)院提出“醫(yī)院搭臺(tái)子、科室結(jié)對(duì)子、專家交朋友”的工作思路，院內(nèi)設(shè)立有副高以上職稱人員擔(dān)任的56個(gè)專業(yè)科室的對(duì)外協(xié)作專員組，明確其職責(zé)，加強(qiáng)了科室與各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院相應(yīng)科室的聯(lián)絡(luò)與交流。除日常會(huì)診工作外，醫(yī)院利用周末，每兩周組織一次大型專家醫(yī)療團(tuán)，赴全省各地網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展協(xié)作交流活動(dòng)。目前，醫(yī)院已與105家基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院簽訂《科室業(yè)務(wù)合作協(xié)議書》，形成了醫(yī)院、科室、醫(yī)生3個(gè)層面的，包括學(xué)科建設(shè)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、病人轉(zhuǎn)院等多方面、深層次的友好協(xié)作互動(dòng)機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)院除了外派技術(shù)骨干定期去網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院幫扶外，還有計(jì)劃地對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院需求，各臨床科室組織了繼續(xù)教育項(xiàng)目，通過專家授課、在線點(diǎn)播、講座直播等方式，適時(shí)向各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院播放，提升了基層醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

通過遠(yuǎn)程會(huì)診，甘肅省人民醫(yī)院對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展了一系列幫扶活動(dòng)，讓村民在家門口即可享受到省級(jí)專家的醫(yī)療服務(wù)，避免了去省城看病的長途奔波之苦，也節(jié)省了大量醫(yī)療費(fèi)用。這些都與醫(yī)聯(lián)體分級(jí)就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用等原則相契合。遠(yuǎn)程會(huì)診為“醫(yī)聯(lián)體”的建立提供了聯(lián)絡(luò)平臺(tái)和技術(shù)支撐。

2.3 開展定點(diǎn)醫(yī)療幫扶

甘肅省人民醫(yī)院認(rèn)真開展“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”活動(dòng)。先后派出20支醫(yī)療隊(duì)、210名醫(yī)療隊(duì)員，赴甘肅7個(gè)地州的10個(gè)縣、21個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展支農(nóng)工作。醫(yī)院先后與嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、宕昌縣人民醫(yī)院、會(huì)寧縣人民醫(yī)院等17家市縣級(jí)醫(yī)院建立起友好合作關(guān)系，加大了對(duì)基層醫(yī)院的“一對(duì)一”幫扶力度，完成了甘南州人民醫(yī)院肛腸科和超聲科?？茙徒üぷ骱蜁?huì)寧縣人民醫(yī)院ICU及透析室的建設(shè)與人員培訓(xùn)工作。

甘肅省人民醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的定點(diǎn)醫(yī)療幫扶包括人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、學(xué)科幫建等。一方面提高了基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，另一方面有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不僅集中在省、市級(jí)大醫(yī)院，而且能夠向基層分散。

2.4 加強(qiáng)與縣、區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作

2013年初，甘肅省人民醫(yī)院與蘭州市城關(guān)區(qū)98家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂《預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院為城關(guān)區(qū)98家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、短期進(jìn)修、雙向轉(zhuǎn)診、會(huì)診等服務(wù)，同時(shí)組織社區(qū)疑難病例討論。在充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診負(fù)責(zé)職能的基礎(chǔ)上，幫助、指導(dǎo)社區(qū)群眾預(yù)約轉(zhuǎn)診，并對(duì)需要進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的病人下轉(zhuǎn)。醫(yī)院還成立了客服中心，全面負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診和患者預(yù)約就診工作。此舉推動(dòng)了醫(yī)院與周邊各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立有序的社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺(tái)，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，體現(xiàn)了“分級(jí)診療、有序就醫(yī)，明確標(biāo)準(zhǔn)、按需轉(zhuǎn)診，快捷方便、渠道暢通，減輕負(fù)擔(dān)、提高效率”的原則。

同時(shí)，醫(yī)院與蘭州市衛(wèi)生局簽訂《甘肅省人民醫(yī)院、蘭州市衛(wèi)生局共同提升蘭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力協(xié)議書》:一是在蘭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常見病、多發(fā)病重點(diǎn)?？迫?，將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)拓展到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，;二是建立蘭州市醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)基地，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)實(shí)用型人才;三是在榆中、皋蘭、永登三縣和紅古區(qū)人民醫(yī)院建立重癥監(jiān)護(hù)室和血液透析室，方便急危重病、尿毒癥、急性中毒等患者就近治療;四是建立健全遠(yuǎn)程會(huì)診信息平臺(tái)，開展急危重病人搶救遠(yuǎn)程指導(dǎo)和疑難病例會(huì)診、治療指導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)和遠(yuǎn)程教育全覆蓋;五是開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體托管;六是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理水平。這使蘭州市縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力得到提升。

通過兩次簽約，甘肅省人民醫(yī)院和蘭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)如何發(fā)揮自身優(yōu)勢及利用現(xiàn)有資源開展高效的醫(yī)療合作達(dá)成了共識(shí)，同時(shí)為甘肅省人民醫(yī)院如何幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)能力明確了方向。這種“聯(lián)盟”關(guān)系的產(chǎn)生，可以看作甘肅省“醫(yī)聯(lián)體”的雛形。

3 甘肅省“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展目標(biāo)

建立甘肅模式的“醫(yī)聯(lián)體”是基于甘肅的基本省情，依托遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，通過為基層醫(yī)院提供全方位、多層次的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)甘肅省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的“直通”，提高省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，為群眾提供更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，使患者能夠留在當(dāng)?shù)?，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，既為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，又緩解了患者“看病難、看病貴”難題。這種探索與醫(yī)聯(lián)體“引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)”的目的相契合，符合貫徹落實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改原則。

4 需解決問題

4.1 醫(yī)療資源配置不平衡

“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同部門，有不同的功能定位，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的政策指導(dǎo)[4]，這些都增加了“醫(yī)聯(lián)體”的管理成本與管理風(fēng)險(xiǎn)。由于甘肅省各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，優(yōu)勢資源集中在城市，醫(yī)療資源配

更好地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、控置不平衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論硬件還是技術(shù)力量都明顯滯后，無法滿足群眾的醫(yī)療保健需求，分級(jí)診療存在困難，這使得甘肅“醫(yī)聯(lián)體”的建立與運(yùn)行存在阻力。

4.2 政策不配套

由于醫(yī)保政策限制，目前甘肅省人民醫(yī)院與市、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目記費(fèi)與定期結(jié)賬無法進(jìn)行。甘肅省人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用全部由醫(yī)院支付，這對(duì)醫(yī)院的承受能力是很大考驗(yàn)，導(dǎo)致群眾對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”的就診方式存在疑慮甚至出現(xiàn)抵觸心理。同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一、有效的管理，醫(yī)院與醫(yī)院之間也存在利益博弈，合作尚存在障礙。

5 建議

5.1 完善體制機(jī)制建設(shè)

制定大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作及建立基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的相關(guān)規(guī)章制度，保證規(guī)范化、制度化、科學(xué)化發(fā)展[5]。將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保范圍，保證群眾在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部就醫(yī)可享醫(yī)保待遇。醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，形成有效的監(jiān)管機(jī)制，以制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

5.2 加大資金投入

加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入、人才隊(duì)伍建設(shè)等的扶持力度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，使其具備應(yīng)有的收治能力。

5.3 準(zhǔn)確定位各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能

各級(jí)醫(yī)院的發(fā)展定位應(yīng)建立在醫(yī)聯(lián)體正式建立、有明確任務(wù)規(guī)劃的基礎(chǔ)上。省會(huì)城市除三級(jí)甲等醫(yī)院向綜合性方向發(fā)展外，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)著力發(fā)展?？疲囵B(yǎng)特色;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除以公共衛(wèi)生和健康教育為主要工作外，還應(yīng)以家庭醫(yī)生為發(fā)展方向，積極發(fā)揮導(dǎo)診作用。

[1] 蔡江南.醫(yī)聯(lián)體緣何不叫座[J].中國社會(huì)保障，2011(9):82－83.

[2] 周建瑩.提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率 上海探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J].醫(yī)院院長論壇，2009(6):12－15.

[3] 甘肅統(tǒng)計(jì)局.2012年甘肅省國民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告[R].2013.

[4] 代 濤，陳 瑤，韋 瀟.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合 國際視角與中國實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):1 －9.

[5] 黃金玲，郭啟勇，裴冬梅.我國醫(yī)療資源縱向整合的現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理，2010(5):8－12.