結(jié)腸損傷20例治療體會

王 寶

佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007

結(jié)腸損傷20例治療體會

王 寶

佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007

目的探討結(jié)腸損傷診治。方法對2012年1月～2014年3月收治的20例結(jié)腸損傷的臨床處理資料進(jìn)行分折。結(jié)果閉合性損傷17例，開放性損傷3例。手術(shù)確診18例，術(shù)前確診2例。經(jīng)修補(bǔ)治愈18例，切口感染1例，死亡1例。結(jié)論確診或高度疑似結(jié)及時給予手術(shù)探查及治療。根據(jù)患者情況判斷定是行一期修復(fù)或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護(hù)性結(jié)腸造口等二期手術(shù)。

結(jié)腸損傷

腸損傷的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病人的全身狀況、局部污染程度、腸管損傷程度、受傷后時間的長短等因素綜合判斷，以決定是行一期修復(fù)或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護(hù)性結(jié)腸造口等二期手術(shù)［1］。對2012年1月～2014年3月收治的20例結(jié)腸損傷患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的結(jié)腸損傷患者20例，其中男16例，女4例。年齡19～49歲，平均29歲。閉合性損傷15例，開放性損傷4例。致傷原因：交通傷10例，墜落傷2例，擠壓傷3例，刀刺傷3例，槍傷1例。損傷情況：回盲部及升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸7例。合并傷：肝臟損傷1例，小腸損傷2例，骨盆損傷1例。傷后6～24 h內(nèi)手術(shù)治療。X線腹部平片膈下可能有游離氣體；白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞增多；肛門指檢指套上可能有血跡等，以協(xié)助診斷。

1.2 剖腹探查術(shù)

結(jié)腸損傷本身不會致死，其主要死因是糞便污染后的感染并發(fā)癥，治療的關(guān)鍵是早期確定性手術(shù)。對疑有結(jié)腸損傷者，應(yīng)及時剖腹探查，及早控制污染，在重度感染形成前處理，并避免漏診。結(jié)腸位于腹腔的四周，探查要求照明良好、腹壁肌肉松弛。強(qiáng)調(diào)全面、有序地探查全結(jié)腸，對任何小的腸壁血腫，均應(yīng)仔細(xì)探查；腹腔內(nèi)污染物的多少不能反映有無結(jié)腸損傷，有時即使存在結(jié)腸破裂，糞便干結(jié)，腹腔內(nèi)污染也不嚴(yán)重；尤其注意肝曲、脾曲和結(jié)腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應(yīng)切開后腹膜探查；如發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸或降結(jié)腸前壁有傷口，應(yīng)探查后壁。

1.3 方法

1.3.1 一期縫（吻）合術(shù) 盡管對結(jié)腸損傷是否作一期縫合有爭論，但對傷后8 h以內(nèi)的小穿孔、腹腔污染不嚴(yán)重者，可作單純縫合修補(bǔ)，意見是一致的。單純縫合修補(bǔ)，多用于橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的小穿孔（小于周徑的25%）。可用3～0鉻制腸線作全層縫合，后用絲線作漿肌層內(nèi)翻縫合。

1.3.2 結(jié)腸切除一期對端吻合術(shù) 用于橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸新鮮大塊損毀或橫斷。右半結(jié)腸切除、回腸末端與橫結(jié)腸一期對端吻合術(shù)：多用于升結(jié)腸嚴(yán)重?fù)p傷或腸系膜損傷，致血運障礙者。

1.3.3 分期手術(shù) 即結(jié)腸造口閉合，多用于結(jié)腸損傷后8 h以上、腹腔污染嚴(yán)重、老年人、身體條件差，多器官損傷等者。手術(shù)方法有，結(jié)腸一期縫合及外置或近側(cè)造口術(shù)。前者適用于單純修補(bǔ)術(shù)后，因腸管血供障礙可發(fā)生裂漏者；后者適用于升、降結(jié)腸等固定腸段的損毀，須切開側(cè)腹膜探查有無后壁穿孔。

1.3.4 結(jié)腸外置術(shù) 適用于橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多處破裂傷者。做法有遠(yuǎn)端黏液瘺加近端造口術(shù)，適用于切除結(jié)腸大塊缺損后，將近端置于腹壁造口，排出腸液；遠(yuǎn)端亦置腹壁造口。或行近端單管造口，遠(yuǎn)端縫合后置于腹腔內(nèi)（即Hartmann手術(shù)）。亦可作雙管造口術(shù)，即腸管切除后，遠(yuǎn)、近兩端于同一部位造口。

1.3.5 結(jié)腸造口閉合術(shù) 一般于造口4～6周后，全身情況改善，局部炎癥已控制，經(jīng)X線鋇劑灌腸或纖支鏡檢查，遠(yuǎn)端通暢，腹部多臟器損傷已愈合等，即可進(jìn)行造口閉合術(shù)。根據(jù)造口或外置的部位和方法，將原造口處結(jié)腸與周圍組織切除，游離造口上、下端結(jié)腸，在無張力的條件下，將結(jié)腸行對端吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性。于吻合口附近置雙套管引流，以便術(shù)后作持續(xù)吸引，關(guān)腹［2］。

1.3.6 結(jié)腸損傷手術(shù)并發(fā)癥的治療 吻（縫）合口瘺是結(jié)腸損傷后作一期縫（吻）合手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。一旦確診為瘺，應(yīng)立即再次手術(shù)；從原切口進(jìn)腹，洗凈污染的腹腔，切除原吻（縫）合處腸段，作結(jié)腸外置造口；腹腔置雙套引流后關(guān)腹。

2 結(jié)果

閉合性損傷17例，開放性損傷3例。手術(shù)確診18例，術(shù)前確診2例。經(jīng)修補(bǔ)治愈18例，切口感染1例，死亡1例。

3 討論

創(chuàng)傷后引起結(jié)腸穿孔或破裂，糞便溢入腹腔；腹痛先局限于損傷部位，后漫延全腹，引起全腹痛、腹脹及嘔吐。腹膜刺激征由于腹膜炎，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛反跳痛等；腸鳴音減弱或消失；便血等。無論是閉合性或開放性結(jié)腸損傷，大多合并腹腔內(nèi)外其他臟器損傷；并出現(xiàn)合并傷癥狀、體征；以致出現(xiàn)漏診、誤診等［3］。結(jié)腸系膜傷引起系膜血管撕裂傷時，可因大出血而引起出血性休克；晚期可因出現(xiàn)中毒性休克致死。結(jié)腸創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥主要有吻（縫）合口瘺和造口術(shù)后并發(fā)癥（造口近端扭轉(zhuǎn)、造口旁小腸脫出、造口回縮、乙狀結(jié)腸旁疝、造口黏膜脫出、造口感染、切口裂開及造口狹窄等）。

已經(jīng)確診或疑似結(jié)腸損傷的病人，均應(yīng)使用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物；合并感染中毒性休克的病人需要立即擴(kuò)容，糾正酸堿平衡紊亂等。確診或高度疑似結(jié)腸損傷的病人均應(yīng)剖腹探查。探查結(jié)腸必須全面，嚴(yán)防遺漏損傷。結(jié)腸位于腹膜后的部分必須剪開側(cè)腹膜仔細(xì)檢查。確診或高度疑似結(jié)腸損傷的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病人的全身狀況、局部污染程度、腸管損傷程度、受傷后時間的長短等因素綜合判斷，以決定是行一期修復(fù)或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護(hù)性結(jié)腸造口等二期手術(shù)［4］。術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除漏出的結(jié)腸內(nèi)容物，大量生理鹽水沖洗腹腔。腹腔內(nèi)放置有效的引流。術(shù)后抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持。要素膳對結(jié)腸損傷的愈合有益。病人全身情況良好，貧血和低蛋白血癥已經(jīng)糾正；局部炎癥已經(jīng)控制，無腹腔內(nèi)、外感染灶存在；造口遠(yuǎn)端吻合口或縫合修補(bǔ)處愈合良好；鋇劑灌腸證實遠(yuǎn)端結(jié)腸通暢；腹部多發(fā)性損傷時其他器官的創(chuàng)傷已經(jīng)愈合。一般在前次手術(shù)后3個月進(jìn)行。

［1］夏穗生.腹外科急癥診斷與治療［M］.1版.世界圖書出版西安公司，2003：129.

［2］姚榛祥.結(jié)腸直腸損傷的處理［J］.腹部外科，1998（11）：52-54.

［3］季兵，翟博.結(jié)腸損傷的手術(shù)改進(jìn)經(jīng)驗［J］.中國實用外科雜志，2001，12（12）：756-757.

［4］藺錫侯,劉建龍.重視結(jié)腸損傷［J］.中國普通外科雜志，2002（11）：705-706.

Treatment Experience of 20 Cases of Patients with Colon Injury

WANG Bao Tumor and Tuberculosis Hospital in Jiamusi，Jiamusi Heilongjiang 154007，China

ObjectiveThe diagnosis and treatment of patients with colon injury to be investigated.MethodsMaking an analysis of clinical treatment data selected from 20 cases of patients with colon injury who get treated in hospital from January 2012 to March 2014.Results17 cases are taken as blunt damage, 3 cases are open damage. 18 cases are surgery confirmed and 2 cases are pre-surgery confirmed. And 18 cases of patients are cured with nursing and care, one case is wound infection and one case of patient is dead.ConclusionIf the colon injury is confirmed or highly suspected, it should be treated timely with surgical inspection and attendance. Based on patients’ illness state, judge that either the first phase of repair or anastomosis or second phase of intestinal external and protective colostomy to be applied.

Colon injury

R656.9

B

1674-9316（2014）20-0143-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.090