中醫活血化瘀通絡法治療類風濕關節炎血瘀證的研究進展

章平衡，劉健，談冰，方利，朱福兵

（1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科）

·綜述·

中醫活血化瘀通絡法治療類風濕關節炎血瘀證的研究進展

章平衡1，劉健2，談冰1，方利1，朱福兵1

（1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科）

類風濕關節炎（RA）是以侵蝕性、對稱性多關節為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。其確切發病機制不明。基本病理改變為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終可能導致關節畸形和功能喪失［1］。本病屬于中醫“痹證”范疇，古籍中還稱之為“歷節病”、“頑痹”。本文將從歷代醫家對痹證與血瘀的認識出發，結合現代醫學研究，對類風濕關節炎與血瘀證及凝血指標的相關性進行簡要概述。

1 血瘀貫穿于類風濕關節炎病程的始終

類風濕關節炎屬于中醫“痹證”范疇，對其病因的認識早見于《素問·痹論》，指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”在痹證中無論是外因（風、寒、濕、熱邪等）還是內因（正氣不足）均與血瘀關系密切。外邪久戀則耗傷正氣，氣血陰陽虧虛而致瘀，《類證治裁·痹證論治》“諸痹……皆由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。對痹病日久不愈者，認為“必有濕痰敗血瘀滯經絡”，而致“血停為瘀，濕凝為痰”，虛、痰、瘀膠結，與外邪相和，合而為患，導致經絡閉阻，深入骨髎，膠著難愈。《血證論·痹痛》也指出：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證。虛人感受外風，客于脈分，則為血痹，……失血家血脈既虛，往往感受外風，發為痹痛，或游走不定，或滯著一處，……瘀血竄走四肢，亦發疼痛，證似血痹，惟瘀血之痛，多如錐刺，脈不浮不拘急”。類風濕關節炎臨床表現中外周關節酸痛、腫脹、麻木的特點為痛有定處、關節周圍皮下結節或出現瘀斑，葉天士曾提出“初病濕熱在經，久則瘀血入絡”，經絡閉阻，遷延不愈，則影響氣血津液的運行、輸布，血滯為瘀，津停為痰，釀成瘀血痰濁，而致皮膚瘀斑、關節周圍結節、屈伸不利等［2］，這與現代醫學認為RA出現微循環障礙、高黏滯血證、微小血管栓塞有相似之處。

總之，無論任何致病因素引發痹證，引起肢體關節肌肉酸痛、腫脹、麻木甚則變形等各種結果，其最關鍵是由于經脈閉阻，致氣血運行不暢形成血瘀［3］。初期外邪痹阻經脈，氣血運行不暢；疾病發展，正邪交爭則氣滯血瘀；病程遷延日久或治不得法，則出現久病入絡。血瘀在類風濕關節炎發病過程中既可成為重要的致病因素，又可作為其主要的病理機制而貫穿于整個疾病的始終［4］。

2 脾虛是血瘀產生的重要基礎

脾虛化源匱乏致瘀：脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛化源匱乏，氣血生成不足，則氣虛血少，血液運行無力而至瘀，如《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。脾虛運化失職致瘀：唐容川曾說：“脾其氣上輸心肺，下達肝胃，外灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四旁者如是；血即隨之運行不息”，脾胃為人體氣機升降之樞紐，當脾氣虛損時，則“清氣遏而不升，濁氣逆而不降”，氣滯則血瘀。脾不統血致瘀：唐容川云：“血之運行上下，全賴乎脾”，《證治準繩·女科》：“脾為生化之源，統諸經之血”，脾胃虛弱，則統攝無權、血運無力，血液會上溢下滲而出血，離經之血滯留體內即可造成瘀血。脾陽虛寒凝致瘀：血得溫則行，得寒則凝，脾臟陽氣虛衰，寒從內生，寒凝氣滯，可導致血液運行不暢而凝聚成瘀，即《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散”。瘀血一旦形成，又可成為重要的致病因素，影響脾胃的升降及氣血的運行，使精微不能四布，從而加重脾虛，致使病程纏綿難愈，又促使瘀血的形成，即久病必瘀，日久甚至結成癥瘕積聚，發生惡變，危及生命。

3 現代醫學對血瘀證的研究

現代醫學認為血瘀證與凝血-纖溶系統異常、血液黏稠度增高、血液微循環障礙、組織和細胞代謝異常、血管內皮受損、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關［5］，近年來有很多研究發現血小板、凝血-纖溶及與凝血有關的指標異常與血瘀證存在一定的相關性。

3.1 血小板與血瘀證 血小板活化與血瘀證密切相關：血小板活化后會釋放出5-HT、血栓素A2（TX-A2）、腎上腺素等具有收縮血管作用的物質，使血小板不斷粘附、聚集，并釋放多種活性物質，形成血小板小堆，與纖維蛋白交織形成血栓。同時血小板堆的形成使血流量減少，造成血液循環和微循環障礙及相應器官和組織缺血。由此說明血瘀證中確實存在血小板活化現象，血小板活化是血瘀證產生的重要基礎。

近年來很多研究發現血小板不僅具有凝血和止血功能，而且參與了人體內的炎癥和免疫反應，在RA的病理改變及發生發展中扮演著重要角色［6-11］。

3.2 凝血-纖溶指標與血瘀證 毛以林［12］、呂中等［13］研究發現冠心病血瘀證患者體內纖溶酶原激活物及其抑制劑（t-PA／PAI）活性改變與血瘀證有相關性。PAI與t-PA是維持凝血與纖溶動態平衡的一對重要指標［14］，該指標的動態失衡會導致一系列血栓性疾病的發生。血瘀時，由于內皮細胞受損，血漿中PAI大量增多，血漿中PAI含量和活性增加，降低纖溶活性，導致血栓的形成。而血栓又可使PAI進一步增加，加速纖維蛋白（FIB）的形成。FIB又是血凝塊中的主要成分，其水平是影響血黏度的主要因素之一。FIB可促進血小板凝集，使血液呈高凝狀態，從而導致血栓形成以及微血管閉塞。李錦榮等［15］對靜脈血栓患者血液檢測分析發現靜脈血栓患者血FIB含量高于健康對照組。侯魯靜等［16］研究發現慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者血漿PAI-1活性增加。因此，FIB含量升高以及t-PA和PAI活性失衡與血瘀證有著密不可分的關系。大量研究表明［17-19］在冠心病、產后病、急性腦梗死等疾病中，血瘀證患者體中的t-PA活性顯著降低，PAI-1水平升高明顯，表明t-PA／PAI-1水平異常與血瘀證有著密切的關系。

D-二聚體水平升高反映纖溶活性增強，是體內高凝狀態和血栓形成的重要指標，D-二聚體升高與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關［20-21］。

李天資等［22］對40例老年高血壓合并高尿酸血癥患者血清進行檢測，發現其體內的Ps和vWF水平明顯高于對照組，Ps和vWF水平升高會活化血小板、導致凝血反應等產生一系列的病理變化，因此vWF、Ps水平的動態失衡，與血栓形成密切相關。梁知［23］、頊志兵［24］測定冠心病患者血漿 vWF、TXB2、6-Keto-PGF1α的水平，發現心血瘀阻證患者血漿vWF、TXB2、6-Keto-PGF1α的水平與血瘀證密切相關。李志偉等［25］對62例胸腹創傷患者研究發現重癥胸腹損傷患者就診時凝血功能即出現異常，表現LPS、IL-6和PAF升高，而LPS可誘發嚴重的血小板減少，促進血小板活化，促進凝血產生；IL-6可以誘導中性粒細胞產生血小板激活因子（PAF）［26］，PAF可介導多種細胞產生多種活性物質，導致血小板釋放聚集能力加強，促進血栓的形成。

4 中醫活血化瘀通絡法治療類風濕關節炎血瘀證的臨床研究

4.1 中成藥治療類風濕關節炎血瘀證的臨床研究

劉健教授臨床研究發現［27-28］對照組與實驗組均能顯著降低CRP、ESR、RF、α1-AGP，升高CD59，明顯改善血小板超微結構及關節腫痛、關節壓痛和晨僵的癥狀，但新風膠囊組PCT、PLT明顯降低，而對照組則無明顯變化；并且新風膠囊組在升高CD59、改善關節腫痛、關節和晨僵癥狀及血小板結構明顯優于對照組。劉睿［29］應用補中益氣湯加減治療產后骶髂關節炎 發現本方可改善局部及全身血液循環狀態；杜健等［30］觀察了身痛逐瘀湯治療RA瘀血阻絡證的臨床療效，發現治療組總有效率以及ESR、CRP的改善明顯優于對照組。劉衛星［31］研究發現雪山金羅漢止痛涂膜劑治療RA瘀血痹阻證療效明顯優于對照組。邱聯群等［32］應用桂枝芍藥知母湯治療RA患者發現該方具有明顯的消腫止痛等作用，并且較好的改善晨僵、關節腫痛及RF、ESR、C反應蛋白等臨床癥狀和實驗室指標。

4.2 單味藥治療類風濕關節炎血瘀證的臨床研究

申作杰等［33］篩選并探討白桂木抗RA的有效部位及其抗RA的作用機制，結果顯示其抗RA的作用與抑制血清中前列腺素E2和一氧化氮等致炎物質的生成有關。李小萬等［34］研究楊梅素的抗RA作用，結果顯示楊梅素外用對于控制大鼠局部的早期炎性反應，致痛程度以及慢性肉芽腫的形成有明顯抑制作用。

4.3 中醫藥治療類風濕關節炎的辨證分型的臨床研究 辨證治療是中醫治療疾病的特色，臨床治療RA以分型辨證治療為多，療效也非常顯著。有研究［35］認為RA臨床表現腫脹疼痛明顯或局部皮色暗紅或紫暗，有皮下結節，舌質紅或舌質黯紫，脈弦滑或弦細，證屬氣滯血瘀痰濕阻絡者，重用活血化瘀、驅風逐痰藥物每收奇效。楊冰［36］研究發現將類風濕關節炎進行辨證分型治療，療效顯著，并且發現肝腎虧虛兼痰瘀阻絡型治療后C反應蛋白，紅細胞沉降率及類風濕因子均明顯改善。李瑞雪［37］將372例RA患者辨證分為風寒濕型、風濕熱型、痰瘀互結型，基礎方：薏苡仁、蒼術、土茯苓、木瓜、牡丹皮、牛膝、桂枝、蘇木、地龍、防己、杜仲、桑寄生、甘草、威靈仙、太子參、山藥、穿山甲，其中痰熱互結型加三七、丹參、陳皮、透骨草，結果發現療效顯著。

5 中醫活血化瘀通絡法治療類風濕關節炎血瘀證的實驗研究

劉健教授［38］新風膠囊對佐劑性關節炎大鼠血小板參數、ANCA、血管超微結構的影響的實驗研究發現與模型對照組比較，各治療組PLT、PCT、IL-1β、TNF-α、ANCA均顯著降低，并且發現XFC組血管超微結構改善明顯優于對照組，說明新風膠囊對血瘀證具有良好的療效。李學榮等［39］實驗研究表明復元膠囊聯用甲氨蝶呤能顯著降低氣虛血瘀證大鼠血清炎性介質水平，以及改善炎癥過程中的腫脹和毛細血管的通透性。王偉等［40］動物實驗提示了當歸拈痛湯（當歸、羌活、防風等）有明顯減輕模型鼠病變關節的腫脹，有促進組織的血液循環作用。

6 小結

綜上所述，無論是中醫學還是西醫學，從其發病機制及臨床表現來看，血瘀與RA關系是密切相關的，引起RA的各種病因均可導致血瘀的產生，而瘀血又可做為新的致病因素進一步加重RA的病情。近年來大量研究表明血小板活化、凝血-纖溶系統及其他一些凝血指標的異常都會導致體內血液的高凝狀態及血栓的形成，而高凝狀態及血栓的形成則是血瘀形成的重要基礎，RA血瘀證患者體內血小板、凝血-纖溶系統指標等異常均提示著血液的高凝狀態。故凝血指標正常與否在RA的發生、發展病程中起著重要作用，是中醫血瘀證本質的重要表現，因此，通過檢測血液學指標有助于對RA高凝狀態早期發現及早期診治［41-42］。而這些凝血指標是否可以快速有效且特異性的反應RA血瘀證的高凝狀態還需進一步探討研究。血瘀證貫穿于RA病程始終，脾虛是RA血瘀證產生的重要因素，在未來對RA血瘀證治療我們可以“從脾論治”，而這一治療思路還有待進一步深入研究。

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R593.22

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.039

2014-09-10）

國家自然科學基金（81173211）；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目（國中醫藥發［2009］30號）；安徽省科技廳科研計劃（09-020304046）；安徽省衛生中醫藥科研項目（2009zy05）；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目（科條［2008］105號）；安徽省中醫藥大學科技創新團隊項目（2010TD105）

章平衡，碩士在讀，Email：329899154＠qq.com

劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email：liujianahzy＠126.com