胰腺癌的臨床、病理及免疫組織化學特點分析

黃敏，余躍，高萌，丁飛，賈一夫

（1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院消化內科，合肥 230001；2.安徽蚌埠市第三人民醫院消化內科）

胰腺癌的臨床、病理及免疫組織化學特點分析

黃敏1，2，余躍1，高萌1，丁飛1，賈一夫1

（1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院消化內科，合肥 230001；2.安徽蚌埠市第三人民醫院消化內科）

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集安徽省立醫院2009年4月至2014年4月間經病理檢查確診，且有完整臨床資料的胰腺癌患者164例，男92例，女72例；年齡25～90歲，平均58.82歲。所有病例均符合胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014年版）［2］。

1.2 胰腺癌診斷、病理分類與臨床分期方法［2］

中國胰腺癌臨床診斷標準有兩組條件。（1）必備條件：①糖類抗原199（CA199）≥37 u／mL，能排除慢性胰腺炎、肝炎、膽囊及膽管炎，膽道梗阻等良性疾病以及胃腸道惡性腫瘤者。②CT／MRI聯合PET／CT檢查有胰腺癌特征的占位性病變。③有病理（細胞學或組織學）確診的胰內原發或胰外轉移病灶。（2）一般條件：①高危人群。②特異或非特異性癥狀及體征。必備條件中任意2項聯合或不聯合一般條件均可臨床診斷胰腺癌。同時組織病理學和（或）細胞學檢查是確診胰腺癌的唯一依據和金標準。

依據世界衛生組織（WHO）2010年提出的胰腺腫瘤的分類和命名，并結合臨床研究的實際，胰腺上皮性腫瘤的簡要分類為導管腺癌及亞型、腺泡細胞癌、胰母細胞癌、神經內分泌腫瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊腺瘤、實性假乳頭狀腫瘤。

依據國際胰腺癌Hermreck分期標準：Ⅰ期，單純腫瘤局部病變；Ⅱ期，累及十二指腸、門靜脈和腸系膜血管等周圍組織；Ⅲ期，有區域淋巴結轉移；Ⅳ期，有大網膜、肝、腹膜等臟器的廣泛轉移。

2 結果

2.1 臨床表現 早期無特異性，隨病情進展而明顯。主要臨床表現為腹痛或腹部不適70.7%（116／164）、黃疸39.0%（64／164）、體質量減輕30.5%（50／164）、食欲不振20.7%（34／164）、腰背痛20.7%（34／164）、惡心、嘔吐6.7%（11／164）、癥狀性糖尿病4.3%（7／164）、腹部包塊3.7%（6／164）等，還有進展期無任何癥狀4.3%（7／164）。以腹痛或腹部不適最多見。

2.2 病變部位 盡管所有病例都有病理組織材料，但有些是通過超聲內鏡引導下穿刺等獲得病理標本，雖然影像學檢查也可以提示發生部位，但是有時無法都達到精確定位，因此剔除了34例，而余下的130例均行外科開腹手術，明確指明了腫瘤所在胰腺確切部位且有手術記錄。

依次為胰頭部66.9%（87／130）、頸部2.3%（3／130）、體部5.4%（7／130）、尾部6.9%（9／130）、頭頸部0.8%（1／130）、頸體部1.5%（2／130）、體尾部13.1%（17／130）、頭頸體部1.5%（2／130）、累及全胰1.5%（2／130）。以胰頭部為最多見。

2.3 臨床分期 164病例中Ⅰ期為0，Ⅱ期35.9%（59／164），Ⅲ期20.7%（34／164），Ⅳ期43.3%（71／164）。

2.4 病理類型及分化程度 為了研究的方便，只選取病理取材主要組織均來自胰腺組織的123例病例資料，剔除了31例取材主要組織來源于轉移病灶的病例。具體的病理分類分別是：導管腺癌及亞型104例、腺泡細胞癌2例、神經內分泌腫瘤5例、導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例、黏液性囊性腫瘤4例、漿液性囊腺癌3例、不確定4例（注：這4例由于胰腺穿刺取材組織少，僅疑為癌組織，不能確定病理類型）。以導管腺癌及亞型為最多見，見表1。

2.5 免疫組織化學 164例胰腺癌患者中有44例胰腺組織做免疫組織化學檢查，其中采用EUS-FNA取材13例，占29.5%。本組病例免疫組織化學檢查采用以下指標：CK7、CK8、Vim、MUC1、MUC2、Syn、CgA、NSE、CEA、AFP、CA19-9。以上指標在44例取材胰腺組織的免疫組織化學組合檢查中出現陽性率均＞79.5%。

34例導管腺癌及亞型中CK7+占70.6%（24／34），CK8+占44.1%（15／34），Vim+占8.8%（3／34），MUC1+占35.3%（12／34），MUC2+／-占2.9%（1／34），Syn+占2.9%（1／34），CgA+占2.9%（1／34），CEA+占67.6%（23／34），CEA+／-占5.9%（2／34），CA199+占47.1%（16／34），CA199+／-占11.8%（4／34）。6例神經內分泌腫瘤中Syn+100%（6／6），CgA+50%（3／6），CgA+／-50%（3／6）。2例腺泡細胞癌CK8+為100%（2／2）。1例黏液性囊性腫瘤CK7+、CEA+。1例漿液性囊性腫瘤CK7+，而CEA-。

3 討論

3.1 臨床表現及臨床分期 胰腺癌早期缺乏特異性的臨床癥狀，且表現多樣性，并易與胃腸、肝膽疾病相混淆［3］。本組病例中腹痛或腹部不適70.7%、黃疸39.0%、體質量減輕30.5%，居前3位，以腹痛或腹部不適最多見，與國內外相關文獻結果是一致的［4-5］，應高度警惕這些癥狀。本組出現黃疸病例的病變部位絕大多數發生在胰頭部，可能是胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致，少數是由于癌腫轉移至肝內或肝、膽總管淋巴結所致。腰背痛、腹部包塊雖然癥狀不多見，但是一旦出現，應高度警惕。惡心、嘔吐、繼發性糖尿病也不能掉以輕心。甚至無癥狀者，只要存在高危因素，就需引起注意，定期檢查。

表1 胰腺癌123例病理類型及分化程度分類情況（例）

臨床分期中，164病例中Ⅰ期為0，Ⅱ期35.9%（59／164），Ⅲ期20.7%（34／164），Ⅳ期43.3%（71／164）。可見早期胰腺癌少，多為中晚期患者，迫切需要早期診斷，改善預后。

3.2 病變部位 本組病例好發部位首先是胰頭部66.9%，體尾部13.1%次之，而頸部附近少見。本組還發現胰頭癌發生肝轉移的占12.3%，而發生肝轉移的胰頭癌占93.8%。以上數據顯示，胰頭癌不一定都發生肝轉移，但發生肝轉移的絕大多數是胰頭癌。還有胰尾部發生癌變比例較小，在本組所占比例6.9%，而神經內分泌腫瘤卻大多數發生在胰尾部，占80%（4／5），盡管樣本偏少，但值得注意。

3.3 病理類型及分化程度 本組病例中導管腺癌及亞型84.6%占絕大多數。其他病理類型較少見。這一病理類型分化程度以中分化為主，44.2%，把中分化的這一病理類型又與臨床分期相聯系，其中Ⅱ期占56.5%，Ⅲ期占39.1%，Ⅳ期占4.3%；而這一類型的低分化占8.7%，其中Ⅱ期占33.3%，Ⅲ期占22.2%），Ⅳ期占44.4%。可見中分化的臨床分期相比低分化的要早，Ⅱ期較多，而低分化的臨床分期要較晚，Ⅳ期較多，預后差。

3.4 免疫組織化學 在胰腺癌診治臨床實踐中，未行外科手術前很難獲得滿意的病理組織，近年來，超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術（EUS-FNA）技術應用逐漸廣泛，往往在手術前獲得病理材料，但由于對操作者要求較高，且取材較少，又往往要行免疫組織化學檢查進一步確診病理診斷結果及病理分型［6］。本組EUS-FNA獲得胰腺組織后做免疫組織化學比例雖占29.5%，仍有較大提高可能。本組免疫組織化學采用了以下指標：CK7、CK8、Vim、MUC1、MUC2、Syn、CgA、NSE、CEA、AFP、CA199，聯合應用這些項目基本上可以診斷及鑒別胰腺癌最常見的病理類型［2］；胰腺神經內分泌腫瘤以Syn+和CgA+最多見；腺泡細胞癌中以CK8+最常見；而胰腺癌中最多見的導管腺癌及亞型中依次以CK7+、CEA+、CA19-9+、CK8+、MUC1+多見，聯合病理、免疫組織化學檢查，可幫助臨床醫生快速有效地判斷病理類型，指導臨床治療和判斷預后。

因此，對不明原因的腹痛或上腹部不適、黃疸，體質量減輕等癥狀患者應及時給予B型超聲或CT等檢查胰腺臟器。目前B型超聲或CT等檢查已能及時發現直徑小于1 cm的胰腺腫瘤，而胰腺腫瘤位置深在，常規體外穿刺難以獲得病理組織［7］，這時利用EUS-FNA活檢術，對胰腺腫瘤的定位及良、惡性鑒別有重要作用，EUS-FNA活檢術對于協助術前診斷、正確把握手術時機，為胰腺癌的早期診治提供了契機［8］。

因此，早期診斷胰腺癌是治療本病和改善預后的關鍵。臨床上應警惕如前所述的臨床常見癥狀和體征，即使無癥狀而存在高危因素者也應引起注意，定期體檢或實驗室及器械檢查，若B超或CT及MRI等檢查一旦發現病灶，特別是腫瘤大小＜1 cm，要盡可能利用EUS-FNA等獲取病理標本，并進一步行病理組織學和免疫組織化學檢查以確定病理類型及分化程度，以便早期診斷和合理治療胰腺癌。

［1］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013［J］.CA Cancer JClin，2013，3（1）：11-30.

［2］ 中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會.胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014年版）［J］.臨床腫瘤學雜志，2014，19（4）：358-370.

［3］ 余躍，賈一夫，王巧民.納米顆粒在胰腺癌診斷和治療中的應用現狀［J］.中國臨床保健雜志，2013，16（6）：665-669.

［4］ Saif MW.Advancements in themanagement of pancreatic cancer：2013［J］.JOP，2013，14（2）：112-118.

［5］ 李曉明，汪麗珠，龔國富，等.胰腺癌患者血清中巨噬細胞因子-1、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原242及癌胚抗原的檢測分析［J］.臨床內科雜志，2014，31（1）：31-33.

［6］ 張軼群，李全林，姚禮慶，等.胰腺疾病中影響超聲內鏡引導下細針抽吸活檢（EUS-FNA）診斷能力的潛在因素［J］.復旦學報：醫學版，2012，39（4）：365-369.

［7］ 倪泉興，虞先溶，劉亮.中國胰腺癌臨床診斷標準的探討［J］.中國癌癥雜志，2012，22（2）：81-87.

［8］ Navina S，McGrath K，Chennat J，et al.Adequacy assessment of endoscopic ultrasound-guided，fine-needle aspirations of pancreatic masses for theranostic studies：optimization of current practices is warranted［J］.Arch Pathol Lab Med，2014，138（7）：923-928.

R735.9

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.030近年來，胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，其早期癥狀不典型，且侵襲性強，惡性程度高，手術切除率低，預后極差，5年生存率僅6%［1］。為此，我們對確診的164例胰腺癌患者臨床病理資料進行回顧性分析，探討其臨床表現、病理及免疫組織化學特點，以利于對該病的早期診斷和治療。

2014-08-22）

黃敏，碩士在讀，Email：15805522360＠163.com

余躍，主任醫師，Email：yuyuemd＠163.com