現場評審中常見問題與改進準備要點

◆李紹剛陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會

現場評審中常見問題與改進準備要點

◆李紹剛1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

新一輪醫院評審啟動后，各醫院對照評審標準陸續進行醫院自評工作。但由于對評審理念認識不清，致使一些醫院準備工作流于形式甚至有失偏頗，現場評審的一些共性問題需引起關注。一些醫院在實際評審中的好做法也具有一定的參考價值。

醫院評審；現場評審；常見問題；持續改進

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing, 100191,China

堅持以“病人為中心”、以持續改進醫療質量與安全為宗旨的新一輪醫院評審已在全國各省市陸續展開。新一輪醫院評審充分體現了國家對加強公立醫院公益性、改善醫療服務質量、控制醫療費用增長、保障患者權益的高度重視,對推動醫療事業的科學可持續發展具有重要指導意義［1］。

新標準注重對醫院內涵建設的評價。在評價方法上,注重現場跟蹤檢查、書面評價、數據分析與社會評價的綜合應用。在評審思路方面強調PDCA循環與持續改進［2］。

對大多數醫院而言,評審工作主要分為啟動部署、自評自建、省內評審、國家復審4個階段進行。在前兩個階段的自評過程中,醫院主要是對照《標準》,自己查找問題,進行持續改進。后兩個階段是現場評審,由專家入駐醫院進行實地走訪、檢查,并運用多種方法考查醫院。現場評審員特別是國家級的評審員,不僅熟練掌握標準而且接受了系統培訓,保證了評審結果的同質性。此外,在進駐前評審員對醫院自評材料進行了詳細研讀,初步羅列了將要細致核實的一些問題,并設計出可行的評審路徑,這使得現場評審有的放矢,保證了現場評審工作的高效有序和結果的真實可靠［3］。

由于現場評審是由第三方擔任裁判員,各醫院均感到現場評審階段的準備工作難以準確把握。本文就現場評審階段遇到的具有代表性的常見問題進行討論,并針對這些常見問題提出建議。

1 現場評審中的常見問題

1.1 評審理念落后,沒有科學清晰的發展規劃

現場評審以院長的評審工作匯報開始。作為醫院的管理者,院長的匯報體現了醫院的評審理念。一些醫院對現場評審的認識還是停留在舊的結構式評審模式上,認為評審還是一次性、大團隊、突擊式的。將現場評審當作考試,認為只要評審前做好表面文章就能順利過關。把醫院評審視為評先進、評估臨床技術項目,把能否通過評審當作一種競爭性的榮譽來看待,甚至將順利通過評審當作一場運動來開展［4］。結果是聲勢浩大,勞民傷財卻不得要領。

醫院等級評審要與地區經濟社會發展規劃相統一,與區域衛生規劃相符合,不同等級的醫院要體現不同的功能定位,醫院不能因為評審而盲目擴張求大、求全［5］。規劃設計的越宏大,實現起來就越難,而因論證不合理和規劃不科學而產生的問題最終也會暴露出來［6］。

現行的評審標準本身就是一套定位較高的標準。評審標準中對醫院的學科覆蓋和設備設施有明確要求,但評審沒有要求每所醫院、每個條款都要達到才行。如三級甲等,A級條款只要求達標20%,B級條款只要求達標70%,C級條款要求達標90%。也就意味著個別條款未做或未達到要求也不會影響到對醫院的整體評價。標準設定是給醫院一個持續改進的目標?，F實中一些醫院為達到評審條款要求,而不顧自身診療能力和區域醫療發展規劃要求,結果導致區域醫療資源不能科學優化甚至重復、浪費。因此,醫院在發展中必須不斷鞏固已有成績,突出自身特色,而不是一味貪圖大而全。要把評審的準備重點從新項目轉移到凝練新優勢上來。

1.2 重視硬件建設,輕視軟實力培育和提升

評審標準對就診設施、設備等有硬件建設要求,但更多關注的是醫院的安全、質量、服務、管理、績效等核心內容。這也正是醫院軟實力的重要體現。醫院的軟實力不僅蘊含著為社會負責、為病人負責和為員工負責的理念,也是促進醫院長遠發展的內在動力。

醫護人員是否具有過硬的專業技能和強烈的服務意識是醫院軟實力的直接表現。醫院軟實力的培育和提升需要匯聚管理班子的智慧和全體員工的努力才能實現。醫院服務意識、服務水平和服務質量的提升和改進是一個無休止的循環上升過程,每所醫院都有持續改進的空間。醫院軟實力的提升是醫院管理者需要思考的問題。

隨著物質生活水平的不斷提高,人們對醫療服務的要求不僅僅停留在治好病的水平上,而且對治療過程中的被尊重感、舒適度、滿意度等也有了更高的要求。因此,醫院服務質量的重要價值就顯得尤為重要。軟實力建設不是一朝一夕就能實現的。它是員工在長期共事、互相滲透、潛移默化中形成的意識層面的、非制度化的行為規范。醫院軟實力對員工的行為規范起到無形的約束作用,推動醫院向更高的層次發展。但也應該注意到,一些醫院的軟實力建設尚存在偏差。如一些醫院認為軟實力只是針對員工而言,是在提高員工福利的同時豐富員工業余生活等,沒有明確患者是軟實力建設的中心地位,沒有從患者的角度出發優化就診流程、簡化就診程序,滿足差異化需求。

1.3 基礎工作流于形式,缺乏穩穩打的作風扎

醫院評審是一項長久的戰略工程,要站在對醫院長遠發展負責的高度來認識。而有些醫院卻在評審中規避存在問題,忽視整改措施,只是蜻蜓點水、走馬觀花般的準備,認為應付過現場檢查就能了事。甚至誤導員工和社會對評審工作的認識,認為評審又是一場運動,過一陣子就會不了了之。沒有真正調動全體員工的積極性和主動性,更沒有把握評審的精髓。

一些評審準備工作流于形式,并不是醫院沒有認真去做,而是醫院沒有認識到位,沒有領悟到準備工作的關鍵所在。特別是在健全醫院規章制度方面,往往下了很大功夫,但仍然沒有達到標準的要求。不是說醫院有了制度就萬事大吉了,更重要的是各科室、部門有沒有相應的規章制度,存在的規章制度是不是得到落實,是不是只有規章制度而沒有相關工作流程。制訂、修訂規章制度的流程是怎樣的？

除了規章制度以外,醫護人員對基本理論、基本知識、基本技能掌握還不夠,不能熟記崗位職責,不能通曉重要規章制度等也是受評醫院普遍存在的問題。被現場抽查的醫護人員情緒緊張,無法正確應對和應答。技能和操作不規范等現象都從一定側面反映出醫護人員“三基”有待提高,必須切實穩扎穩打進行,為員工自己和病人負責。

1.4 認識上畢其功于一役,沒有長久堅持的思想

部分醫院仍舊認為現場評審過程中專家的判斷只是依賴于醫院現場所見到的,于是在評審員入駐醫院前已做好“充分”的準備,搞突擊應對。在復審的幾家醫院中,均發現存在突擊式應對的痕跡。如提前通知不接診病人,特別是診療難度大、收治后住院時間長的病人,致使現場評審幾天內的手術臺數明顯低于醫院前3年病案首頁數據中的數量值,同時也使得病床使用率大幅度下降。曾有醫院申報材料中的ⅠCU和新生兒的床位數與現有護士、醫生比例均達標,但計算其出院人數、床位占有天數、平均住院數等指標則發現其填報的床位數根本無法滿足病人需求。再進一步計算加床數,護士和醫生人數卻遠遠不夠,該醫院患者安全又如何來保證［7］！

受評醫院應當認識到,短短幾天的現場檢查不是評審的全部,通過現場評審也不意味著一舉成名,高枕無憂。現場評審的結論都是建立在醫院最近3年的日常運行基礎上的。醫院搞突擊應對不但沒有展現出醫院的原貌,失去了評審員幫助醫院發現問題與不足、改進提升的機會,同時也給評審員留下了不好的印象,沖淡了對醫院在其它方面的成績。

醫院的突擊準備還表現在其它方面,特別是各項工作的原始記錄方面?，F場評審過程會查閱各種記錄,而醫院提供的記錄,特別是紙質記錄往往有明顯的臨時填補、偽造跡象。主要表現為記錄不全,缺時間、缺人員、缺數字、缺事項、缺內容；或者記錄不符合要求,該記錄的未記錄,不是重點的卻很詳細；記錄差錯,與實際情況不符合等；未按評審要求收集整理,資料未集中和分門別類,各部門資料有交叉重疊,未充分使用等。這些問題通過系統追蹤方法都能被發現。系統追蹤是從點看到面,根據受評醫院的具體情況設定追蹤檢查路線,圍繞質量與安全發現一所醫院系統管理中存在的問題［8］。

醫院要樹立持續改進意識,借評審員的“外腦”幫助醫院發現問題,不斷持續改進。只有建立在真實基礎上的評審結果才是對醫院有價值的,才能真正有利于醫院的長遠發展。持續改進本身就是一個持久的過程,醫院只有將持續改進轉化為常態,才能達到本次評審的真正目的。

2 評審準備要點

總結評審工作開展較好醫院的做法,并借鑒國際上的成熟經驗,針對現階段的醫院評審,特別是現場評審的準備要點,提出以下建議。

2.1 加強評審工作的宣傳力度,讓員工真心參與和支持

要把開展醫院評審工作的真實用意宣講給全院員工,讓全員形成共識、凝聚合力。在規章制度修訂、工作流程完善、品管工具應用等方面發揮集體才智,保證醫院質量的持續改進。

2.2 對醫院各類規章制度進行梳理,建立完善的制度規范

指定專門的部門負責協調全院各類規章制度的梳理工作；對院、科兩級規章制度有沖突、不一致的,要明確廢止其中不適宜部分；對規章缺失、需更新完善的,要依規制訂或修訂。

對執行中的全院規章制度要制訂修訂、廢止的制度、辦法和流程,規范全院規章制度的運行；對所有規章制度要標明其制訂、修訂、新訂日期；制訂全院規章制度的專冊,形成系列叢書,通過制度（流程）名稱、目錄、頁數等獲得具體信息。梳理后的規章制度專冊要配發給各部門、各科室。其中重點制度、流程要做到人人知曉,最好能印制小手冊下發,人手一冊,保證制度落實到位。

2.3 突出技術水平和診斷能力

三級綜合醫院要提升急危重癥和疑難病的診治能力就需突出重點學科建設。在準備評審的過程中要完善學重點學科、醫學科研、醫學教學體系,以重點學科建設帶動其它學科建設和全院的醫療技術水平的提升。注意引進可行的新技術、新項目。在病種收治及質量指標方面有切實措施,體現診治能力的持續提升。

2.4 加強醫院信息化建設

加強醫院信息化建設應在電子病歷系統上下大功夫,使醫院信息系統成為醫院醫療質量日常監管的有力工具。

2.5 突出改革成果、工作亮點

院長的工作匯報作為評審員現場評審的第一環節,其內容一定要突出近年來進行了哪些院內改革,在體制、機制、制度、措施等方面取得怎樣的突破,獲得怎樣的效果。醫院有無采取便民措施,降低費用、減輕負擔、方便患者就醫以及取得的成效如何。醫院在臨床路徑、抗菌素合理使用、優質護理服務工程等專項活動方面的開展情況。醫院管理上有無引入或應用追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等管理工具,促進醫療質量持續改進并形成長效機制。

2.6 認真組織迎評工作

成立專門小組,細化分工,指定專人與專家組聯絡員進行接洽；嚴格按照受評醫院“十不準”和有關工作要求,保證現場評審工作的順利開展。尊重評審員的工作計劃,保證評審員工作日程不受干擾。在現場評審過程中要明確檢查組的引領人員和陪同人員,限制跟隨人員數量。在科室抽查訪談時,由評審員指定的人員答復,不喧賓奪主。此外,受評醫院還要提高醫院的保安防護能力,防止針對評審員的醫鬧事件發生,保護評審員人身安全。

［1］ 衛生部醫療服務監管司.三級綜合醫院評審標準（2011年版）［Z］.2011.

［2］ 衛生部辦公廳.衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）［Z］.2011.

［3］ 王吉善,張振偉.解讀第二周期醫院評審的重點［J］.中國衛生質量管理,2011, 18（3）：1-2.

［4］ 劉庭芳.新一輪醫院評審須注重六大創新［N］.健康報,2011-2-14（5）.

［5］ 醫院評審不是“面子工程”［EB/ OL］.［2012-08-17］http：//www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408083.htm l.

［6］ 賈 巖.醫院等級評審思路改變醫院的常態管理是基礎［N］.醫藥經濟報, 2012-9-3.

［7］ 曹 政,閆 龑.等級評審要的是質量與安全［N］.健康報,2012-11-09.

［8］ 姚常房.醫院等級評審引進新標尺［N］.健康報,2011-07-25.

修回日期:2013-09-13

責任編輯:劉蘭輝

Common Problemsand Improvement Essentials for Preparation during the Hospital on-Site Accreditation

LIShaogang,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

After launching the new round of hospitalaccreditation,hospitals around the nation carried out the self-evaluation according to the accreditation standards.However,due to lack of the cognition of the assessment concepts,some preparations only stay in formality,and some common problemsbecome the noteworthy issues.Meanwhile,some good examplesare the valuable reference for other hospitals′improvement.

Hospital Accreditations；On-Site Survey；Common Problems；ContinuousⅠmprovement

2013-05-27

李紹剛1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

通信作者:王吉善

1 衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室 北京 100191

2 國家衛生計生委醫政醫管局 北京 100044

3 醫院質量監測系統研究中心 北京 100044

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):12-14

王吉善:衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com