創傷控制骨科原則在嚴重多發傷中的應用研究

李躍紅，李新科，王玉聰

（浙江寧波市第九醫院，a骨科，b重癥醫學科，315020）

創傷控制骨科原則在嚴重多發傷中的應用研究

李躍紅a，李新科b，王玉聰a

（浙江寧波市第九醫院，a骨科，b重癥醫學科，315020）

隨著各種安全事故的發生率不斷上升，尤其是高能量的創傷和多發傷日益增多，已成為危害人類生命的主要原因之一。這類嚴重多發傷患者極易出現“致命三聯征”，即：低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙。早期行骨折的堅強內固定并不是明智的選擇，會對患者造成“二次打擊”［1］，創傷控制骨科（DCO）是一種應急分期手術的理念，旨在早期行快速、暫時的骨折固定，待患者全身情況平穩后再行二期進一步確定性的治療［2］。本文回顧性分析53例嚴重多發創傷患者應用DCO理念治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2005年7月至2012年7月收治的53例患者，男性35例，女性18例；年齡19～56歲，平均33.8歲。致傷因素：交通傷29例，高處墜落傷20例，重物擠壓傷4例；其中開放骨折31例，閉合骨折22例；骨盆骨折7例，合并髖臼骨折4例，脊柱骨折4例，股骨骨折25處，脛腓骨骨折27處，上肢骨折25處，合并顱腦損傷10例，胸部損傷14例，腹部損傷13例。術前患者損傷嚴重度評分（ISS）21～47分，平均34.7分；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～15分，平均11.6分。

1.2 治療方法 所有治療分三個階段進行，第一階段：控制致命性大出血，早期簡單、臨時的骨折外固定，不穩定骨盆骨折行骨盆袋或簡單外固定支架臨時固定；第二階段：送重癥監護病房復蘇及優化患者生理功能；第三階段：待患者病情平穩、生理功能恢復良好后行進一步骨折確定性手術治療。

1.2.1 第一階段 所有患者入急診室后即予限制性容量復蘇，根據病情行必要的輸血、補液、抗休克治療；所有開放性骨折創面予清創、脈沖創面沖洗、引流，部分四肢骨折患者行外固定支架固定，有條件創面予清創后縫合；4例脊柱骨折患者中，2例患者伴脊髓壓迫，均經后路行簡單椎板減壓骨折復位內固定術；7例骨盆骨折應用骨盆外固定支架臨時固定，維持骨盆環的穩定，2例合并大出血休克者予急診行雙側髂內動脈栓塞術；髖臼及四肢骨折通過骨牽引及石膏等外固定臨時固定制動、維持肢體長度；合并顱腦、胸部、腹部聯合損傷患者請神經外科、胸外科及普外科等及時會診，評估病情，并根據病情分別予去骨瓣開顱血腫清除、胸腔閉式引流、空腔臟器探查修補、臟器出血予止血等治療。

1.2.2 第二階段 入重癥監護室進一步監測復蘇治療，包括糾正凝血異常、低體溫、電解質紊亂及酸中毒等，并予必要的呼吸支持、該階段治療目標包括：糾正酸中毒；血紅蛋白大于100g／L；紅細胞比容大于35%；血清乳酸水平低于2.5 mmol／L；凝血功能正常。對于骨盆骨折患者，擬傷后2周內行內固定手術治療的患者術前相關指標均應達到上述指標，因為側支循環通常在髂內動脈栓塞2周后形成，這樣會明顯增加手術出血。對于股骨骨折確定性手術前，上述指標亦應密切監測。

1.2.3 第三階段 待患者生理功能恢復正常后行骨折確定性手術治療，時間在進入重癥監護病房后4～25 d，平均8 d。根據患者骨折類型及病情評估，確定骨折內固定方式；7例骨盆骨折行骨盆接骨鋼板、骶髂關節螺釘及空心釘內固定（髖臼骨折4例，前柱前壁骨折1例，后柱骨折2例，雙柱骨折1例），閉合性股骨干骨折行交鎖髓內釘固定12例，LISS鋼板固定8處，DCS鋼板固定5處，脛腓骨及上肢骨折分別應用重建鋼板或解剖重建鋼板內固定，并根據骨折情況積極應用微創經皮鋼板固定技術（MIPPO）。

2 結果

本組患者中，3例患者死亡，1例患者死于第一階段術后失血性休克，2例死于重度顱腦損傷合并MODS、肺栓塞，ISS評分平均為41.6分。術后并發癥：4例患者術后并發ARDS經呼吸機支持、抗感染等對癥支持治療后恢復；1例膈下膿腫經外科引流、抗感染治療恢復；1例重度顱腦損傷患者術后出現一側肢體偏癱合并認知功能障礙；2例脊柱骨折合并脊髓損傷經術后積極康復鍛煉，隨訪雙下肢肌力為IV級，無明顯感覺異常，無大小便異常；2例外固定支架針道感染經清創及抗感染治療均未影響二期確定性手術治療。所有生存的50例患者分別得到6～26個月隨訪，平均13個月，骨折均愈合，無畸形愈合及不愈合，相鄰關節功能恢復佳。

3 討論

3.1 DCO實施的適應證 目前，DCO在骨科嚴重創傷患者救治中的有效性和安全性已得到臨床證實［3］，但是具體哪些患者適用于DCO尚無明確的標準。Andeweg等［4］從患者受傷機制和自身狀況、伴發傷及臨界因素進行綜合考慮，為DCO適應證的選擇提供了全面的標準：①患者受傷機制和自身狀況；②伴發傷（重要的損傷部位優先考慮）；③臨界因素：低溫（體溫＜35°C）、凝血障礙、嚴重代謝性酸中毒、預計復蘇和手術時間≥90 min。Pape等［5］根據創傷嚴重度評分系統，將合并有骨折的多發傷患者分為一般患者、臨界患者、不穩定患者和極限患者。對于不穩定患者或極限患者，推薦實施DCO以拯救生命。本組病例中納入DCO治療的所有患者的ISS評分平均為34.7分。

3.2 DCO實施的主要步驟及注意點

3.2.1 早期控制致命性大出血，早期臨時的骨折固定 患者自入院后后開始所有的外科急診處理均應簡單、快速、有效，London等［6］提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時間”。本組所有四肢開放性骨折患者均予外固定支架臨時固定，術后有2例患者出現釘道感染，均為表淺感染，經換藥及抗感染后均在二期手術前控制，未影響二期確定性手術。

Giannoudis等［7］認為應用DCO原則早期骨盆外固定支架治療可有效降低出血及晚期MODS等并發癥的發生，從而提高患者的生存率。本組患者中7例骨盆骨折應用骨盆外固定支架臨時固定，維持骨盆環的穩定，2例合并大出血休克者予急診行雙側髂內動脈栓塞術［8］，均有效的控制出血、維持血流動力學的穩定，減少了輸血量。

3.2.2 重癥監護室進一步復蘇、監測生命體征及恢復生理狀況 患者經第一階段簡單有效治療均應送重癥監護室進一步復蘇治療，包括恢復血容量、糾正酸中毒、復溫、改善凝血功能及必要的通氣支持等。

3.2.3 確定性骨折內固定手術治療 目前對于二次確定性內固定手術治療時間尚無統一標準，Harwood等［9］研究認為當外固定時間超過2周后行二期髓內釘固定，局部感染的概率會明顯增加，因此部分學者認為早期的內固定治療有利于降低感染的風險，但有研究認為早期的二次手術無益于患者預后，理想的內固定時間應在傷后4 d后進行［10］，認為在此之前仍有顯著的炎性反應持續存在，并且觀察到持續的組織水腫。本組患者二次確定性手術時間在4～25 d，平均8 d。局部創面損傷情況亦是影響二次手術時間的因素之一，對于閉合骨折、I型開放性骨折患者，生理情況穩定后即可早期行確定性手術治療；對于Ⅱ、Ⅲ型開放骨折，可適當延遲二次手術時間。本組患者2例患者因生理功能及創面條件均達不到手術要求而延遲二次手術時間，出現外固定支架釘道感染，好在均為局部表淺感染，經積極換藥、清創及抗感染后均未造成二次手術感染發生。

本組患者我們根據患者骨折情況，積極應用MIPPO技術行內固定治療，均取得了滿意療效。近年來，MIPPO技術符合BO（Biological Osteosythess）理論，有利于手術切口及骨折的正常愈合，減少了術后感染的機會［11］。但其作為一種橋接固定，術中并不要求完全解剖復位，而是有效固定，因此手術操作時應注意以下一些方面：應遵循“鋼板宜長，螺釘宜少”原則，長鋼板可避免應力集中，降低鋼板斷裂風險，但骨折兩端均至少3～4枚螺釘固定，骨干部位螺釘宜少；置入螺釘時應先擰入普通拉力螺釘，通過鋼板復位、加壓、固定骨折端，再擰入鎖定螺釘穩定骨折。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.031

2014-01-10）

李躍紅，副主任醫師，Email：lxk1668＠163.com