天津市1992—2010年新生兒乙型肝炎疫苗免疫策略成本效果分析

何海艷，趙 瑩，陳 靜，吳偉慎，李 超，單愛蘭

乙型肝炎（乙肝）迄今尚無特效的治愈方法，接種乙肝疫苗成為該病的特異性預防措施，其效果和社會效益已被逐漸認可[1]。天津市1992年將新生兒乙肝疫苗接種納入計劃免疫管理，2002年正式納入計劃免疫，2005年對2～13 歲兒童查漏補種，之后實施新生兒出生后0、1、6 個月3 劑基礎免疫和初中一年級學生加強免疫，在控制乙肝方面取得了顯著成效，主要表現為HBsAg 攜帶率和乙肝發病率不同程度的下降，以兒童更為明顯[2]。本文以天津市社區大規模乙肝及相關疾病監測為依托，進行成本效果分析，旨在量化評價新生兒和兒童乙肝疫苗免疫方案的效果，為制定乙肝預防控制策略提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 材料 歷年乙肝發病率來自天津市疾病預防控制中心傳染病疫情匯編，血清學資料來源于該中心1992 和2010年隨機抽樣調查結果[3-4]，疫苗接種成本數據來自該中心計劃免疫財務檔案，乙肝及相關疾病各項費用和各肝病構成來自天津市社區大規模化乙肝及相關疾病監測，發病和死亡年齡來自肝病死因個案調查。

1.2 方法

1.2.1 乙肝、肝硬化和肝癌發病率及疾病負擔 根據歷年乙肝及相關疾病發病率計算樣本量，按人口構成進行整群抽樣，通過多途徑（派出所、街道辦事處和各區年鑒等）獲取基礎資料，采用多形式（網絡、醫療機構、張貼海報和鄉醫回憶等）搜索病例，多方式（電話、入戶和就診醫院抄錄等）調查，最終全面獲取乙肝、肝硬化和肝癌等肝病構成及疾病負擔等相關資料。

1.2.2 疫苗接種成本 通過問卷調查，查閱乙肝疫苗收發記錄、冷鏈設備運轉記錄、健康教育活動、材料數及財務賬目等方式獲得資料。根據天津市新生兒及兒童乙肝疫苗免疫策略，疫苗接種總成本計算分為3 部分：①1992—2005年疫苗接種成本＝新生兒數×疫苗接種率×疫苗單價┼冷鏈等間接成本；②2005年2～13 歲兒童查漏補種成本為738 萬元；③2006—2010年每年成本＝新生兒數×疫苗3 針次單價×疫苗接種率┼初中一年級學生數×疫苗一針次單價×疫苗接種率┼冷鏈等間接成本。

1.2.3 疫苗接種效果 以新生兒接種乙肝疫苗后提高免疫而減少的HBsAg 陽性數、乙肝和相關疾病（肝硬化和肝癌）發病數為直接效果指標，攜帶者轉變為乙肝相關疾病的轉歸率參照文獻[5]，乙肝及相關疾病構成來自社區監測，通過計算得出HBV 引起的肝病中各疾病構成分別為慢乙肝（72.05%）、肝硬化（21.46%）、肝癌（6.49%）。

計算公式如下:

減少的HBsAg 陽性者數＝2010年20 歲以下總人數×（1992年20 歲以下人群HBsAg 陽性率-2010年20 歲以下人群HBsAg 陽性率），減少的乙肝相關肝病例數＝減少的HBsAg 陽性例數×25%，減少的慢性乙肝例數＝減少的乙肝相關肝病例數×72.05%，減少的肝硬化例數＝減少的乙肝相關肝病例數×21.46%，減少的肝癌例數＝減少的乙肝相關肝病例數×6.49%，成本效果比（C/E）=接種總成本/減少的HBsAg 陽性例數、乙肝、肝硬化和肝癌例數。

1.2.4 疫苗接種效益 以2010年天津市社區大規模監測為依托，調查乙肝及相關疾病1年內的直接經濟效益、間接經濟效益和無形費用。無形費用采取支付意愿法的條件估價法中開放式和重復投標式[6]，對患者為減少乙肝及相關疾病給自身和家人帶來的痛苦和精神上的壓力而愿意支付的金錢數量做出估算。對于調查中出現的“壓力和痛苦無法用金錢來衡量”者，采用無形費用的均值進行替代。

計算公式如下:

總效益（B）=疫苗接種后減少的慢性乙肝、肝硬化和肝癌例數×（該病直接經濟效益┼該病間接經濟效益┼該病無形費用），效益成本比（BCR）=總效益（B）/總成本（C），凈效益（NB）=總效益（B）-總成本（C）。

2 結 果

2.1 疫苗免疫的成本 1992—2010年天津市對189.25 萬名新生兒和48.70 萬名初中一年級學生進行乙肝疫苗接種，總成本為3902.13 萬元，其中1992—2005年為3193.85 萬元，2006—2010年為708.28 萬元。

2.2 成本-效果分析

2.2.1 乙肝疫苗接種效果 20 歲以下人群乙肝報告發病率由1992年的14.14/10 萬（標化）下降為2010年的9.46/10 萬（標化），下降幅度達33.00%。乙肝血清學監測結果顯示，20 歲以下人群HBsAg陽性率2010年為0.91%，較1992年（5.05%）下降了82.00%（χ2=24.04，P=0.000）；抗HBc 陽性率由30.30%（1992年）下降為2.24%（2010年），下降了92.60%（χ2=87.54，P=0.000）；抗HBs 陽性率則由36.36%（1992年）上升到66.03%（2010年），上升幅度達81.60%（χ2=261.71，P=0.000）。

1992—2010年共減少HBsAg 攜帶者98 984例，乙肝相關肝病24 746例，其中慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例。

2.2.2 成本效果比 1992—2010年每投入394.22元，即可減少1例HBsAg 攜帶者；投入2188.52 元可減少1例慢性乙肝；投入7348.65 元可減少1例肝硬化；投入24 297.22 元可減少1例肝癌。

2.3 成本-效益分析

2.3.1 直接經濟效益年直接醫療費用=年門診費┼年住院費┼自購藥花費；年直接非醫療費用=因就診而產生的費用（交通費┼營養費及差旅費┼食宿費┼護工費）；直接經濟效益（患者直接經濟損失）=（年直接醫療費用┼年直接非醫療費用）×病程。結果顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的病程分別為14.58、8.19 和5.20年，最終計算得出總直接經濟效益，慢性乙肝：68 532.45×14.58=999 203.12 元，肝硬化：74 652.35×8.19=611 402.75 元，肝癌：91 337.23×5.20=474 953.60 元（表1）。

2.3.2 間接經濟效益 間接經濟效益（患者間接經濟損失）=患者間接經濟損失┼陪護人員間接經濟損失；患者間接經濟損失=勞動力期間經濟損失┼非勞動力期間經濟損失=（年誤工時間×勞動力期間患病年數×年人均勞動報酬┼勞動力期間早逝損失的壽命年×年人均勞動報酬）┼（年誤工時間×非勞動力期間患病年數×年最低人均報酬┼非勞動力期間早逝損失的壽命年×年最低人均報酬）。2010年我國平均期望壽命為74.8 歲，天津市2010年年人均勞動力報酬為50 427 元，非勞動力人口最低人均報酬為12 000 元，按法定勞動力年齡（男18～60 歲，女18～55 歲）推算，得出男性慢性乙肝患者間接經濟損失最高（1 090 354 元），女性肝癌患者最低（163 728元）。見表2。陪護人員間接經濟效益=年平均陪護人次×年誤工時間×病程×年最低人均報酬，結果提示慢性乙肝為217 920.89 元，肝硬化為119 025.77元，肝癌為47 199.67 元（表3）。最終得出總間接經濟效益：慢性乙肝1 083 751.96 元，肝硬化721 043.43元，肝癌268 603.28 元。

表1 天津市乙肝及相關疾病年直接經濟效益（元）Table1 Annual direct medical and non-medical benefit of hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin (yuan)

表2 天津市乙肝及相關疾病患者間接經濟損失Table2 Annual indirect economic loss in patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

表3 天津市乙肝及相關疾病陪護人員間接經濟損失Table3 Annual indirect economic loss in the attendants of the patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

2.3.3 無形費用 慢性乙肝為66 383.19 元，肝硬化為97 288.37 元，肝癌為151 055.44 元。

2.3.4 乙肝疫苗接種后的總效益 總效益=疫苗接種后減少慢性乙肝/肝硬化/肝癌病例數×（該病直接經濟效益┼該病間接經濟效益┼該病無形費用）=473.51 億元，凈效益=473.12 億元，效益成本比=1213∶1。

3 討 論

HBV 感染時的年齡是影響乙肝慢性化的最主要因素，圍生（產）期和嬰幼兒期HBV 感染者中，分別有90%和25%～30%將發展成慢性感染，而＞5 歲感染者中僅有5%～10%發展為慢性感染[5，7]。因此，以新生兒為重點人群的乙肝疫苗免疫成為全球控制HBV 感染的最有效手段[8]。天津市自1992年將新生兒乙肝疫苗納入計劃免疫管理以來，在全國率先推行了查漏補種，對初一學生加強乙肝疫苗免疫。很多國內外學者進行乙肝疫苗效果的研究，但研究方法多較單一。我們借助天津市歷年血清學監測和近年社區大規模的乙肝、肝硬化和肝癌監測平臺，采用患者口述和抄錄曾就診醫院費用相結合的方式，同時從乙肝、肝硬化和肝癌患者的直接費用、間接費用和無形費用3 方面較全面、系統地反映了本市乙肝及相關疾病患者的經濟負擔。結果提示推行乙肝免疫策略的19年間，我市20 歲以下人群乙肝發病率和HBsAg 攜帶率均出現了顯著下降，共減少HBsAg 攜帶者98 984例，慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例，因減少乙肝及相關疾病節省的總費用為473.12 億元，效益成本比為1213∶1。由此可見，實施乙肝疫苗計劃免疫獲得了巨大的社會和經濟效益，對進一步推動疫苗接種工作起到促進作用。

慢性乙肝及相關疾病多遷延不愈，疾病本身會隨著病情惡化而更為突出，同時會伴隨各種嚴重的并發癥[9]，患者常常會出現抑郁、焦慮等癥狀，心理上產生無形壓力，肝癌患者尤其如此。無形費用從金錢角度反映了肝病患者承受的巨大壓力和痛苦。本研究顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的無形費用分別為66 383.19、97 288.37 和151 055.44 元。

本次調查經濟負擔中的免疫策略只涉及政府行為的疫苗接種，缺少乙肝母嬰阻斷及個人行為的乙肝疫苗免疫所產生的成本效果。此外，本研究選用支付意愿法評估無形經濟負擔，難以避免部分患者故意夸大數值，且目前國內外尚無統一的無形經濟負擔的研究方法。

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