失代償期肝硬化合并進展期原發性肝癌自發性破裂出血行經導管肝動脈栓塞的療效分析

蘇淑慧，常秀娟，韋照永，陸蔭英，王春平，楊永平

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，原發性肝癌自發性破裂出血是常見的嚴重并發癥，發生率為3%～20%，其發病急，病死率高，占原發性肝癌死亡原因的10%[1-2]。由于肝癌晚期患者腫瘤較大，通常存在復雜的供血模式，急診進行經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）治療將出血血管完全栓塞的難度很大；加之原發性肝癌既往多在慢性肝病如肝硬化晚期等基礎上發生，患者一般情況及肝臟基礎差，對多種創傷性治療耐受性差，這些情況成為治療原發性肝癌自發性破裂出血的難題。合并失代償期肝硬化的患者發生原發性肝癌自發性破裂出血后，肝腎功能會急劇惡化，在此基礎上進行TACE 治療將進一步加重患者的肝腎負擔，導致預后惡化，對于此類患者選擇急診TACE 止血治療的利弊目前尚無相關報道。本研究對4年中我院收治的相關疾病患者的診斷、治療及隨訪監測信息進行分析，旨在為失代償期肝硬化合并進展期原發性肝癌自發性破裂出血情況下是否選擇TACE 治療提供可借鑒的理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年7月—2012年3月在我院住院的失代償期肝硬化合并原發性肝癌自發性破裂出血患者147例，其中男128例，女19例。55例采用TACE 聯合內科保守治療（TACE┼保守治療組），另外92例采用內科保守治療（保守治療組）。患者均有明確的肝硬化和原發性肝癌病史，均經腹腔穿刺證實腹腔內出血，且經腹部增強CT 或MR明確診斷為進展期原發性肝癌，均被記錄腫瘤具體特征（如腫瘤位置和大小、門脈癌栓、肝外轉移等情況），均為肝硬化Child-Pugh 分級B 級或C 級。

1.2 研究方法 采用回顧性分析法，失代償期肝硬化患者確診進展期原發性肝癌為起點，患者死亡為終點。對患者的診斷、治療、隨訪等臨床資料進行整理分析，電話隨訪和查找病歷隨訪其預后情況。

1.3 治療方法 TACE 止血治療：經股動脈穿刺插管，采用Seldinger 穿刺法，用RH（5F）導管置于腸系膜上進行動脈造影，再適當延遲至靜脈期，了解患者門靜脈情況，然后將導管插至肝固有動脈進行血管造影，在明確腫瘤供血動脈及出血部位的基礎上，將導管（或微導管）插入腫瘤供血血管，經導管注入適量明膠海綿顆粒（直徑約1 mm）、碘油、鋼塑圈等，行腫瘤出血動脈和供血動脈栓塞，直至出血停止（動脈造影檢查證實）。內科治療：進行補液、擴容、輸血等常規救治，給予維生素K1、注射用血凝酶、卡絡磺鈉氯化鈉注射液和酚磺乙胺，外加腹帶加壓包扎等止血治療；輔以常規保肝、抗病毒及其他對癥支持治療。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0 軟件進行統計分析。2 組間計數資料率或構成比的比較采用χ2檢驗。采用壽命表法計算生存率并做生存曲線，2 組間生存曲線比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組基線情況 TACE┼保守治療組與保守治療組術前在性別、年齡、HBV 感染、甲胎蛋白（AFP）水平、腫瘤直徑、門脈侵犯、肝外轉移、腹痛、有無合并失血性休克及終末期肝病模型（model for endstage liver disease,MELD）評分等方面差異無統計學意義（表1）。

2.2 2 組療效 TACE┼保守治療組和保守治療組經治療后24 h 出血停止的比例分別為83.6%（46/55）和64.1%（59/92）（χ2=6.418，P=0.011）。以失代償期肝硬化患者確診進展期原發性肝癌為起點，患者死亡為終點，統計患者生存期。TACE┼保守治療組和保守治療組中位生存期分別為11（2～180）d 和13（1～150）d。2 組生存曲線經log-rank 檢驗，P=0.453，差異無統計學意義（圖1）。

2.3 2 組直接死亡原因構成分布 直接死亡原因中，TACE┼保守治療組死于腫瘤破裂出血、肝衰竭和上消化道出血的比例分別為21.8%、69.1%和9.1%，保守治療組分別為25.0%、68.5%和6.5%，2 組直接死亡原因的構成差異無統計學意義（表2）。

表1 2 組基線特征(例)Table1 Baseline characteristics of the two groups (cases)

圖1 2 組生存曲線Figure1 Survival curves of the two groups

表2 2 組直接死亡原因構成分布［例(%)］Table2 Distribution of direct causes of death [cases (%)]

3 討 論

原發性肝癌自發性破裂出血的原因有以下幾種：①腫瘤生長迅速，瘤體因供血不足發生中心壞死、液化，并急劇增大至外包膜破裂出血；②腫瘤侵蝕、破壞血管；③腫瘤表面破潰、糜爛出血；④腫瘤位置表淺，包膜薄脆受外力沖擊破裂出血；⑤其他誘因如咳嗽、嘔吐等引起腹壓增高，誘發出血、肝功能失代償至凝血功能障礙加速出血等[3-6]。

現有的治療方法包括內科保守治療（給予止血藥、擴容、輸血和腹帶加壓包扎等）、TACE、外科手術治療（局部切除、肝動脈結扎和大網膜填塞縫扎）等。內科保守治療雖然止血效果欠佳，但能積極改善和穩定患者的內環境及一般狀況，且無特殊不良反應，不會帶來二次創傷。外科手術治療創傷大，需要患者有良好的肝腎功能基礎，肝癌晚期患者一般不適合選擇外科手術治療。急診TACE 止血是晚期原發性肝癌自發性破裂出血首選的止血治療[7-8]，但由于原發性肝癌破裂出血主要發生于原發性肝癌中晚期階段，患者多合并肝硬化、肝衰竭等嚴重基礎疾病，凝血機制差，肝功能失代償，同時，發生破裂出血的原發性肝癌腫瘤直徑均比較大，存在多血管供血和異位供血、動脈門靜脈瘺等多種復雜的血管情況。TACE 治療除了很難把出血血管完全、徹底栓塞外，更重要的是造影劑、栓塞劑等對肝臟血管和正常肝臟細胞的破壞[9-10]。造影劑和栓塞劑分流損傷肝外器官如胃腸、腎等，造成二次創傷，在出血停止后帶來肝、腎等器官功能進一步損傷甚至衰竭，成為加速患者死亡的一個重要誘因。在這種情況下，面對患者腫瘤破裂出血和失代償的肝腎功能狀態，是否選擇急診TACE 對患者進行救治是擺在醫生和患者家屬面前的一大難題，由于沒有大樣本的循證醫學證據，成為常年困擾臨床治療選擇的一個盲區。

我們對本院4年中收治的失代償期肝硬化合并進展期原發性肝癌自發性破裂出血患者的臨床特征、治療及預后資料進行了搜集整理和統計分析，結果顯示：TACE┼保守治療組24 h 內出血停止的比例高于保守治療組，但在死亡原因和總生存期方面差異無統計學意義，提示我們對于肝臟失代償期合并進展期原發性肝癌的患者，急診TACE 雖然能在短期暫時阻斷或抑制腫瘤局部出血，但并不能最終讓患者有明顯的臨床獲益；單純的內科保守治療雖然短期內止血效果不如TACE，但對患者預后和生存期的影響與TACE 無明顯差別。TACE┼保守治療組與保守治療組中分別有超過60%以上的患者死于肝衰竭及其相關并發癥，而僅分別有21.8%和25.0%的患者是直接死于失血性休克，TACE┼保守治療組死于上消化道出血的比例略高于保守治療組（9.1%vs 6.5%），因此可以間接推斷：臨床上此類患者大部分是因終末期肝病引起的肝衰竭死亡，而失血、循環血容量變化等因素僅占其中較小的比例；由于此類患者多合并門靜脈癌栓和門靜脈高壓，多次TACE 治療對于進一步升高門脈壓力導致上消化道出血和頑固性胸腹水的并發癥發生時間提前、比例升高，導致死于上消化道出血的患者比例也有增加趨勢[11-12]。因此，TACE 治療雖然能解決近期血容量下降帶來的一系列打擊，但其本身對終末期肝病合并肝癌的患者還有可能帶來比失血更為嚴重的損傷或打擊，抵消了糾正出血的正性作用，導致臨床獲益無差別[13-14]。

綜上所述，出現原發性肝癌自發性破裂出血是肝癌患者死亡的重要因素之一，及時診斷、積極擴容抗休克以及止血是搶救的關鍵[9]。通過對我院臨床大樣本的統計分析，結合既往相關的文獻報道，我們的結論是：對于失代償期肝硬化合并進展期原發性肝癌的患者，出現肝癌自發性破裂出血時采用TACE 治療，24 h 止血有效，但是并不能延長患者生存期。

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