IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑

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IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑

本文介紹IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑。

IgA腎病；腎穿刺活檢；臨床路徑

第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10：N02.801)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷。

①起病緩慢，病程遷延，患病時間＞3個月，部分患者急性起病，病程較短。②血尿以畸形紅細(xì)胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。③腎活檢病理診斷為IgA腎病。④排除繼發(fā)性因素。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日

為10～14 d。

（四）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10：N02.801)疾病編碼。②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

雞紅細(xì)胞，瀘州衛(wèi)生防疫站提供。RPMI1640培養(yǎng)基，購自Gibco公司；胎牛血清，杭州四季青公司；CCK8試劑盒，碧云天生物技術(shù)研究所；瑞氏染液，上海生工公司；苯甲基磺酰氟（PMSF）、十二烷基磺酸鈉（SDS）、過硫酸銨、三羥甲基氨基甲烷（Tris）、丙烯酰胺（Arc）、甲叉雙丙烯酰胺（Bis）、刀豆蛋白（ConA）和二甲基亞砜（DMSO），美國Sigma公司產(chǎn)品；兔多克隆抗體IL‐2、TNF‐α、β‐actin，辣根過氧化物酶（HRP）標(biāo)記的二抗，均購自英國Abcam公司。

（五）住院后3～7 d(指工作日)需完成的檢查項目

住院后必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、免疫指標(biāo)[ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)]、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；④B超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)、胸部X線、心電圖。

如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量；④B超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)。

根據(jù)患者病情，必要時檢查：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基膜(GBM)抗體、人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。

（六）選擇用藥

①控制血壓、減少尿蛋白、保護腎功能藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(必要時)。②如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7 d停用抗血小板藥(包括具有活血化淤作用的中藥)、提前3 d停用抗凝藥。

（七）腎穿刺病理檢查

如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。

①麻醉方式：局麻。②術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。③取材方式：經(jīng)皮腎活檢。④組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時行電鏡檢查。

（八）穿刺后用藥

①腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。②根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行。③根據(jù)腎活檢病理診斷(分級或分型)結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

①臨床診斷和病理診斷明確。②臨床表現(xiàn)(血壓、尿蛋白、血尿、腎功能)穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。③沒有

需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

（十）變異及原因分析

①出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。④雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進入本臨床路徑。

1672-7185（2014）07-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.008

2013-11-18）

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