壓瘡的護理

彭 婭

（中國醫科大學護理心理教研室，沈陽 110001）

壓瘡的護理

彭 婭

（中國醫科大學護理心理教研室，沈陽 110001）

本文介紹壓瘡的病因、好發部位、分期及臨床表現、防治及護理。

壓瘡；病因；好發部位；分期；臨床表現；防治；護理

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是臨床最常見的護理并發癥之一。據美國2006年的統計數據顯示，急性疾病中17%并發壓瘡，慢性疾病中28%并發壓瘡，家庭病房中29%患者并發壓瘡，每年與壓瘡有關的死亡病例達6萬例。我國衛生計生委在等級醫院評審和質量年檢中將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一。近幾年來醫療護理服務水平已有很大提高，但從全球范圍看，壓瘡的發病率并無下降趨勢。

1 病因

壓瘡是由全身和局部因素綜合作用而引起的。①力學因素：局部長期受壓是主要致病因素，主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。壓瘡形成與壓力的強度和持續時間密切相關，壓力越大、持續時間越長，發生壓瘡的幾率就越高。②局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經常受到尿液、汗液、各種滲出引流物等刺激，皮膚的抵抗能力和保護能力下降。③營養狀況：全身營養攝入不足，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏脂肪和肌肉組織保護。④體溫升高：體溫升高，組織細胞對氧的需求量增加，并且局部組織受壓，加重缺氧。⑤矯形器械使用不當：石膏內不平整或有渣屑、固定過緊或肢體有水腫時，導致肢體血液循環受阻。⑥機體活動或感覺障礙：神經損傷、手術麻醉或制動造成活動障礙；感覺受損使機體傷害性刺激反應障礙，保護性反射遲鈍。⑦急性應激：引起代謝紊亂、內環境穩定性被破壞，組織失去承壓能力。

2 好發部位

臥位不同，受壓點不同，好發部位不同。①仰臥位：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突部、骶尾部、足跟部。②側臥位：好發于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝處。③俯臥位：好發于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足部。④坐位：好發于坐骨結節處。

3 分期及臨床表現

一般情況下，壓瘡的發展為由淺到深、由輕到重的漸進性過程，根據其臨床特點將壓瘡分為四期。

3.1 Ⅰ期(淤血紅潤期) 局部受壓處皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木感，解除壓力30 min后，顏色不能恢復正常。此期皮膚仍完整，僅僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變。若及時去除致病原因，可阻止壓瘡的進一步發展。

3.2 Ⅱ期(炎性浸潤期) Ⅰ期壓瘡未得到有效控制，紅腫部位繼續受壓，呈現紫紅色，皮下產生硬結。皮膚的表皮層、真皮層或兩者發生損傷或壞死。皮膚常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后，創面呈潮濕、紅潤狀，有疼痛感。此期若及時解除受壓，改善血液循環，清潔創面，可防止壓瘡進一步發展。

3.3 Ⅲ期(淺度潰瘍期) Ⅱ期壓瘡進一步發展，表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。

3.4 Ⅳ期(壞死潰瘍期) 壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。壞死組織侵及真皮下層和肌肉層，感染向周圍擴展，可深達骨面。嚴重者細菌入

血引起敗血癥，造成全身感染，可危及生命。

4 防治與護理

4.1 壓瘡防治新理念 過去認為，壓瘡是可防可治的；但新的壓瘡管理觀點認為，不是所有的壓瘡都可以預防，并提出了難免壓瘡的概念，從而對這類患者進行更加嚴密的皮膚護理。難免壓瘡是指雖經精心護理，但因患者的一些自身條件（如嚴重水腫、惡病質、有醫囑禁忌翻身等），還是難免要發生的壓瘡。所以，壓瘡的預防不僅是預防新發壓瘡，更為重要的是預防壓瘡的進一步發展和惡化。另外，傳統觀念認為，傷口愈合需要干燥環境，目前專家提出了“濕性創面愈合理論”及濕性療法。并且隨著創面愈合病理生理過程的深入研究，濕性敷料不斷改進發展，并廣泛應用于壓瘡的治療中。

4.2 具體措施

4.2.1 壓瘡的評估 壓瘡是由多因素造成的，預防的關鍵即對危險因素進行定性、定量綜合分析，常用的有Braben量表、Norton量表、Waterlow量表，進而根據評估結果對有壓瘡危險的患者提供個體化防治方案，針對個體特點做出皮膚護理計劃并落實，及時解除易感因素。

4.2.2 全身性支持治療 積極治療原發病，根據病情給予高蛋白、高維生素膳食，不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養物質等，增強抵抗力及組織修復能力。

4.2.3 避免局部組織長期受壓 ①體位：床頭抬高不應＞30°，同時把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時床頭抬高＞45°，患者最易滑動，增加骶尾部剪切。②經常變換體位、間歇性解除局部壓力是預防的關鍵。高危患者，翻身1次/2 h，必要時翻身1次/30 min，盡量減少骨突處長時間受壓。③應用各種緩壓裝置：氣墊床、海綿墊、氣圈、翻身床、軟枕等保護骨突處和支持身體空隙。特別注意的是盡量避免使用橡皮圈，橡皮圈易造成局部環形壓迫并且不利于汗液蒸發，易引起皮膚損傷。④正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對于使用石膏、繃帶、夾板固定的患者，應注意隨時觀察局部皮膚及肢端血運。

4.2.4 避免或減少刺激因素 ①已發生壓瘡的部位應用柔軟棉墊架空，解除受壓刺激。②大小便失禁者，隨時更換衣褲、被褥，防止潮濕、酸堿等化學刺激。③保持床單清潔、平整、無褶皺，防止皮膚異物受壓等物理刺激。

4.2.5 保護皮膚 ①適當使用潤膚品，以保持皮膚濕潤，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，防止引起皮膚干燥，及時擦干汗液。②搬動患者或翻身移動時，避免拖、拉、拽、推等粗暴移動，動作要輕柔，可借助床單來協助移動。③皮膚保護劑，如水凝膠敷料、水膠體類敷料、藻酸鹽敷料等新型敷料。④長期臥床患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習，經常行溫水擦浴。⑤變換臥位后，對局部受壓部位進行適當按摩，改善血液循環，皮膚出現反應性充血者除外。

4.2.6 局部傷口治療 評估、測量、記錄傷口部位、大小（長、寬、深）創面組織形態、滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚狀況等，根據不同傷口及傷口的不同階段，采取合適的治療和護理措施。Ⅰ期用半透膜敷料或水膠體敷料；Ⅱ期保護未破的小水皰，利用無菌技術抽取大水皰內液體，局部包扎，選擇合適的傷口敷料保護；Ⅲ期及Ⅳ期清潔傷口、防控感染，選擇適當的濕性敷料。

4.2.7 壓瘡治療新技術 ①新型敷料療法：包括水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、止痛敷料、生物敷料和生長因子等。②光療法：利用光線輻射治療疾病，包括可見光、紅外線、紫外線、激光等。③氧療：氧療可抑制創面厭氧菌的生長。④封閉負壓吸引技術：創面組織局部形成負壓環境，減少細菌數，使被引流區與外界隔離，防止污染與交叉感染。⑤其他技術：如應用巨噬細胞懸液或細胞生長因子等。

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A

1672-7185（2014）07-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.007

2014-01-27）