新農合門診統籌為參合農民保駕護航

徐麗奎

（湖北省隨州市曾都區南郊衛生院，441300）

?衛生事業管理?

新農合門診統籌為參合農民保駕護航

徐麗奎

（湖北省隨州市曾都區南郊衛生院，441300）

新型農村合作醫療自實施以來，確實解決了農民看病難、看病貴的問題，尤其是新農合門診統籌更是讓參合農民減輕了負擔，實實在在地為參合農民的健康保駕護航。

新型農村合作醫療；門診統籌；補償；審核

曾都區南郊衛生院為一級甲等醫院，于2007年12月31日正式實施新型農村合作醫療政策，2010年1月1日開始實行新農合門診統籌。執行2年來，參合農民反響良好。為進一步保護參合農民利益，確保新農合基金的安全使用，結合南郊衛生院實際，對南郊各定點醫療機構門診統籌進行合理管理。

1 建立健全組織機構

1.1 組織領導 衛生院成立門診統籌工作領導小組和工作專班，院長任組長，副院長任副組長，各科室主任分管新農合工作，合管科主任具體負責。

1.2 科室設置 衛生院成立合管科，各成員分工協作，完善日常工作。

2 牢牢把握相關政策

2.1 補償原則 南郊衛生院2013年對門診藥費實行統籌，采取“全區統一管理、分鎮包干使用”的原則，對患者實行“按比例補償，每日限額，年度封頂”的方式，對醫療機構實行“超支按比例分擔”的辦法。

2.2 補償標準 參合農民因病在門診就醫，可獲得治療期間的藥品費、手術費、治療費，以及常規檢查費用的現場補償。補償比例：參合農民在本鎮（辦事處）轄區內定點醫療機構發生的門診費用，鎮（辦事處）衛生院按55%比例給予補償，村衛生室按45%比例給予補償。每日發生的門診費用衛生院補償封頂線為22元（即每日門診總費用≤40元），村衛生室為13.5元（即每日門診總費用≤30元），年度累計封頂線為200元，超過封頂線的金額全部由個人負擔。

2.3 一般診療費的補償 參合農民在本鎮（辦事處）轄區內定點醫療機構發生的門診一般診療費，按鎮級醫療機構7元/d、村級醫療機構4元/d定額補償。一般診療費的年度累計封頂線為100元，超過封頂線的金額由患者個人負擔。

2.4 不補償范圍 在本鎮（辦事處）外醫療機構就診發生的門診費用；曾都區新農合基本用藥目錄之外的藥品費用；在村級衛生室連續就診3 d而未確診亦未轉診而發生的費用；經調查審核屬舞弊行為的醫療費用。

3 規范掌握操作步驟

衛生院將門診統籌患者就診流程圖公示在門診大廳顯眼位置。醫生、藥劑、收費、合管人員熟練掌握相關政策和就診流程。

3.1 參合患者到衛生院門診就診 患者憑合作醫療卡到門診就診，門診接診醫生開具電子處方及合作醫療專用處方一式兩份，患者持處方到收費室，收費員驗卡后認真填寫《曾都區新農合門診統籌補償登記表》，劃價并在電腦農合系統門診統籌管理軟件上做好登記并進行核算，同時患者在補償登記表及處方上簽字認可，患者現金交納補償后自付部分，收費員在處方上簽章，患者方可到藥房取藥、接受治療等。

3.2 參合患者到村衛生室就診 患者憑合作醫療卡到衛生室就診，接診醫生電腦驗卡后開具合作醫療專用處方一式兩份。劃價，認真填寫《曾都區新農合門診統籌補償登記表》，并將處方上的所有明細錄入電腦（處方上的明細費用與登記表及電腦錄入費用總額完全一致），在電腦農合系統門診統籌管理軟件上做好登記并進行核算，同時患者在補償登記表及處方上簽字認可，患者現金交納補償后自付部分后，方能取藥、接受治療。

3.3 時間要求 衛生院門診及各村衛生室每月20日必須扎賬。衛生院匯總后于當月26日報區合管辦。

4 認真做好補償審核

4.1 處方審核 ①專用處方箋書寫要求清晰、規范（格式、中文書寫、簽名、劃價），一項不規范的不合格處方不予審核。②抗生素聯用必須遵循藥理學原理及臨床診斷依據，防止抗生素濫用。村衛生室在一般情況下禁用激素（局部外用除外），如必須使用應有臨床診斷依據及藥理學原理，超規范用藥不予補償。③執行藥品零價格收費，超收部分審核扣除。④劃價無明細者，該處方不予審核補償。

4.2 登記表審核 ①登記表各欄目必須填寫齊全，一項不全者，該項不予核銷。②患者連續治療3 d后，又出現診療者必須出示鎮衛生院或上級醫院診斷證明書或檢查報告單，否則不予核銷。③初步診斷必須明確，并與處方用藥一致，診斷與用藥不相符的不予核銷。④患者必須同時在處方和登記表上簽字，不得代簽，如確實需代簽應由患者加按手印，不符合的不予審核。⑤按時收取“新農合門診統籌補償匯總月報表”。并與登記表、農合處方、新農合門診統籌補償系統核對是否一致。

5 嚴格依規監督管理

5.1 信息管理 藥物目錄和價格上墻公開公示；診療價格上墻公開公示；補償結果分月上墻公開公示；就診及補償信息24 h內錄入管理系統；保持管理系統正常運行。

5.2 現場管理 分管院長進行每月不少于2次的村級督查；合管科定期督查；督查應有記錄（每室每月抽查10張處方，核查處方裝訂后另存檔，區合管辦復核。填寫內容——某某衛生室：正規劃價處方XX張，占XX%，違規收費XX元，核查人員簽名XX）；有督查對象簽字；網上適時監控，發現問題及時糾正。

5.3 檢查內容 ①故意將非參合人員的醫療費列入參合人員補償的；虛報患者、開假處方、張冠李戴等違規行為的；為非定點醫療機構提供方便，代報騙取基金的；開人情方，將斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺和交通事故等醫療費納入補償的。②分解大處方進行分次補償的；誤導患者簽空頭處方（表格），事后填充處方（表格）內容列入補償的；擅自增加收費項目、抬高收費標準的；因身份認證疏忽，造成基金損失的。③連續治療＞3 d無診斷、檢查依據的；將目錄外用藥納入補償的；處方用藥與實際用藥不相符的；處方無明細劃價或劃價與真實收費不相符的；違規使用激素的或抗生素聯用（靜脈給藥）＞2種的。④處方（表格）內患者未簽名或代簽名患者未按手印的；不按政策比例補償而出現多補或少補現象的；一天內輪流使用家庭其他成員農合卡的。⑤不配合或拒絕稽查人員現場調查取證，或不按要求限期整改的；隱瞞收費不入賬，給稽查和統計分析工作造成困難的；當月未進行門診補償資料公示或不及時進行住院補償和政策公示的。⑥不按月及時報送門診補償資料的；補償表格、門診登記簿項目填寫不全的；對五保、低保、孤兒等特殊人員收取診費的；處方不按規定書寫或無補償記錄的。⑦合作醫療記錄單未進行補償記錄的；無證實施補償或填報證號與實際證號不相符的；目錄中藥品未實施合作醫療補償的。⑧不及時向就診患者宣傳合作醫療補償政策的；合作醫療檔案資料未裝訂或保管不全的；將《合作醫療證》借與未參合人員享受門診補償的；在門診醫療過程中拒絕出示《合作醫療證》和其他證件而無理取鬧的。⑨暴力脅迫醫務人員無原則實施門診補償的；向合作醫療管理調查機關作偽證，擾亂監管工作秩序的。

審核員將審核重（疑）點歸納匯總上報分管領導，隨時安排監管員進村入戶調查核實，同時填寫“合作醫療現場監督檢查記錄”，完善簽字手續后報送合管辦。合管辦根據監管調查情況按照“合作醫療門診補償違規罰則”嚴肅查處。情節嚴重的取消新農合定點資質，吊銷醫療機構執業許可證，取消鄉醫資格，確保參合農民利益不受損。

1672-7185（2014）09-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.004

2014-02-11）

R197

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