頸椎前路內固定術后頸食管瘺1例診治報告

劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

?病例報告?

頸椎前路內固定術后頸食管瘺1例診治報告

劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

本文報告1例頸椎前路內固定術后出現頸食管瘺的病例。

頸椎前路內固定術；并發癥；頸食管瘺；病例報告

頸椎前路內固定術后出現頸段食管瘺是較為嚴重的并發癥之一，較為罕見，國外文獻報道本病的發生率＜0.1%[1]，國內外的病例報告數量較少，病例呈散發狀態[2-3]。筆者在臨床工作中曾遇1例頸椎前路內固定術后發生頸食管瘺的病例。現報告如下。

1 病例資料

患者男，35歲。交通肇事后頸部疼痛伴四肢癱瘓及四肢感覺障礙9 h。由外院于2011年8月12日7時轉入我院。查體：患者意識清楚，痛苦面容；體溫39.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg。頸椎生理彎曲存在，頸3、頸4、頸5棘突壓痛陽性，頸椎屈伸旋轉活動受限，雙側上肢肌力Ⅱ級，雙下肢各肌肌力0級。胸骨柄至劍突部感覺減退，劍突以下感覺平面消失，雙側肱二、三頭肌反射未引出，雙側膝踝反射未引出，雙側霍夫曼征、巴氏征陰性。二便失禁。入院行磁共振（MRI）檢查：頸脊髓損傷，頸間盤突出。入院診斷：頸部外傷，頸脊髓損傷，四肢不全癱。入院后13 d行“頸前路減壓椎間植骨融合鋼板內固定術”：摘除頸4～5、頸5～6、頸6～7椎間盤，取自體髂骨行自體骨融合術，鋼板內固定術。術后22 d患者出現右頸部切口深部腫脹，觸診有捻發感，無壓痛、無呼吸困難及吞 咽困難，醫囑更改為鼻飼飲食。術后23 d患者開始出現發熱，體溫39.0℃，行食道鋇餐透視檢查：食道黏膜完整，壁柔軟，活動度良好，未見狹窄、擴張及充盈缺損，下段未見鋇劑反流，未見疝囊形成。行CT及磁共振（MRI）檢查：頸部內固定鋼板位置良好，未見移位（圖1、圖2）。給予持續對癥抗炎治療，腫脹未見消退。術后31 d患者及其家屬同意局部切開引流，引流出5～10 mL蛋清色略黏稠液體，給予大量雙氧水反復沖洗，每天換藥。引流后1 d患者體溫降至36.8℃。依據癥狀和體征，考慮食管瘺的可能性大。擇期由耳鼻咽喉科醫師于全麻下行食道鏡檢查，發現：食道入口右后外壁黏膜隆起，食道口遠端約5 mm處見食道黏膜缺損，該處可見金屬樣物暴露，約10 mm×12 mm大小，金屬板周圍可見肉芽增生，其他部位食道黏膜正常。明確診斷為“食道瘺”。經保守治療6個多月后瘺口未愈合，于2012年3月14日在全麻下行內固定取出術、頸段食管瘺修補術（右胸鎖乳突肌帶蒂肌瓣轉移修補術），術后給予抗炎、鼻飼營養治療。術后1個月患者出現吞咽困難，食道鏡檢查未見病理性狹窄，原瘺口處食道黏膜光滑，愈合良好。后多次行頸段食道球囊擴張術，術后患者吞咽困難未見明顯改善。

圖1 CT檢查圖

圖2 磁共振（MRI）檢查圖

2 討論

頸椎前路內固定術后出現頸段食管瘺處理起來較為繁瑣，嚴重者可危及患者生命，亦會導致棘手的醫療糾紛，應引起高度重視。食管瘺一旦發生，必然伴隨術區的嚴重感染，導致手術失敗，甚至會危及患者生命。食管瘺患者臨床表現出明顯的發熱、頸部腫脹、吞咽困難等癥狀，亦有個別病例出現咽部疼痛及聲音嘶啞[4-5]。究其發生的原因，總結如下：①手術醫師術中操作不慎或過度電凝止血致使頸部食管損傷；②術中助手較長時間使用拉鉤牽拉壓迫頸部食管致食管瘺形成；③術后頸部內固定鋼板滑脫壓迫頸部食道致食管瘺形成；④植入自體骨失固定出現脫出，壓迫頸部食管致食管瘺形成；⑤其他不明原因。

本例患者發現頸部腫脹后即行CT及磁共振（MRI）檢查示內固定鋼板未見移位，螺釘未見脫落。經食道鏡探查發現內固定金屬板暴露于食道內，故推測不除外鋼板位置欠佳導致食道受壓，或術中助手使用拉鉤長時間牽拉食道后外側壁致食管壁受壓壞死而出現食管瘺。本例患者出現頸部腫脹癥狀后能夠及時發現并及時診斷，表明醫師的臨床經驗較為豐富，未能及時手術處理是由于醫患之間的溝通及其他方面等客觀因素所致，保守治療6個多月后行手術治療，取出內固定鋼板并行食管瘺修補術。本例患者受傷后至手術前吞咽功能正常，從術后1個月出現吞咽困難至今仍存在，依靠鼻飼營養。對于本病，行CT、磁共振（MRI）及食道鋇餐透視檢查即可明確診斷。食道鋇餐透視檢查可以明確食道有無瘺道形成，以及瘺道位置。本例患者因其有吞咽困難及食管瘺口位置較高，故未能檢查出陽性結果?；颊弑憩F出明顯的發熱、頸部腫脹、吞咽困難，診斷較為容易。由于本例患者的不配合致使行食道鏡檢查明確瘺口位置的時間較晚，延誤了治療時機。

對于本病可行保守治療或手術治療。保守治療主要是頸部切口清創引流，全身應用抗生素，腸內或腸外營養[6-7]。手術治療主要是控制感染、修補瘺口、防止食道狹窄。一旦瘺口形成，保守治療幾乎無愈合的可能，應盡早切開引流，并行食管瘺修補術。本例患者將內固定鋼板取出后行胸鎖乳突肌肌瓣轉移修補術，效果較為滿意。對于上述并發癥的出現及治療方面的延遲，其中的經驗教訓值得借鑒。耳鼻喉科醫師在本例患者食管修補治療中發揮了積極作用，也對耳鼻喉科醫師的未來工作提出了更高的要求。

[1] Sansur CA. Early S, Reibel J, et al. Pharyngocutaneous fistula after anterior cervical spine surgery[J]. Eur Spine J, 2009, 18(5): 586-592.

[2] 潘瑛．頸椎外傷行內固定術后并發食管瘺一例[J]．廣東醫學，2002，23：860．

[3] 呂振，洪毅，唐和虎，等．頸椎前路術后食管瘺3例報道[J]．中國康復理論與實踐，2009，15(3)：281-282．

[4] 郝建橋，王樂潤，陳國林，等．頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食道瘺1例報告[J]．中國脊柱脊髓雜志，2003，13(12)：759．

[5] 涂強，徐國洲，鐘潤泉，等．頸椎前路內固定術后食管瘺的原因及處理[J]．中華創傷雜志，2004，20(10)：626-627．

[6] 張超遠，付玉娟，宋應超．頸前路減壓植骨內固定術后并發食管瘺的治療體會[J]．實用診斷與治療雜志，2006，20(11)：836-837．

[7] 賈兆松．頸椎前路內固定術后食管瘺1例[J]．實用醫學雜志，2008，24(6)：1049．

1672-7185（2014）09-0055-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.033

2014-02-14）

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