全科醫生綜合干預對社區高血壓患者血壓管理效果評價

李云

摘 要 目的：評價在全科醫生的綜合干預下對社區高血壓患者血壓管理效果。方法：在所轄區域內隨機抽取2個居委的高血壓患者673人，由社區全科醫生依據《中國高血壓防治指南（2010版）》制訂個體化、綜合性的干預治療方案，干預1年后比較高血壓知曉率、治療率、控制率、吸煙、飲酒、糖耐量異常、血脂異常和食鹽攝入等危險因素的變化情況。結果：研究共入選高血壓患者673人，完成研究658人；干預1年后知曉率、治療率、控制率分別提高了35.2%、40.7%、29.5%；高血壓患者收縮壓自基線調查時的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4） mmHg，舒張壓自基線調查時的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差異具有統計學意義（P<0.01）；具有每日食鹽量超標、血脂異常、BMI超標、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數也有明顯降低。結論：在全科醫生的綜合干預下，社區高血壓患者的血壓水平有明顯下降，高血壓的知曉率、治療率、控制率有明顯提高，危險因素可得到較好控制。

關鍵詞 全科醫生 綜合干預 高血壓 效果評價

中圖分類號：R197.6； R544 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）01-0034-04

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，是腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病最重要的危險因素[1]，隨著我國高血壓患者的不斷增加，高血壓已成為威脅國民生命和健康的主要疾病，而被列為重點防治疾病。高血壓作為一種慢性疾病，其防治工作具有長期性、連續性、綜合性的特點，而全科醫學強調持續性、綜合性、個體化的照顧，開展基于社區全科醫生的高血壓防治是改善高血壓防治現狀的有效措施[2]。隨著我國全科醫學的發展和高血壓防治技術的成熟，社區全科醫生已成為高血壓防治的重要力量。上海市閔行區龍柏社區衛生服務中心的全科醫生為社區高血壓患者提供綜合的干預防治，取得了滿意的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采取整體隨機抽樣的方法，隨機抽取轄區內的2個居委的高血壓患者。入選標準：①居委內35歲以上的常住居民；②符合《中國高血壓防治指南（2010版）》（以下簡稱《指南》）中高血壓診斷標準，明確診斷為高血壓的患者。 排除標準：①繼發性高血壓患者；②急性冠脈綜合征<3個月和腦卒中<3個月者；③有精神障礙或殘疾不便接受教育管理者；④合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤晚期等病情復雜者；⑤本人不愿參加研究者。

1.2 研究方法

對入選研究的高血壓患者，社區全科醫生依據《指南》要求開展綜合干預防治，干預期為1年，比較干預前后高血壓知曉率、治療率和控制率。

具體干預方法為[1，3]：①建立個人健康檔案。記錄患者的姓名、年齡、職業、文化程度等基本信息，開展基線調查，了解患者血壓、血糖、血脂等情況及對高血壓基本知識的了解情況、飲食習慣、服藥習慣、煙酒等嗜好及不良生活習慣等，并根據指南標準進行心血管危險因素評估分級。②制定治療方案。 根據患者具體情況和心血管危險分層，依據《指南》制定個體化的降壓藥物治療方案，并密切監測血壓情況，如血壓控制達標則維持治療方案，如血壓控制不達標，予調整降壓藥物至血壓控制達標。③開展健康宣教。 通過知識講座、發放健康教育資料，做宣傳展報等形式進行相關知識的宣傳、普及。內容以高血壓基本知識、心血管疾病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治的重要性。宣傳健康的生活方式，糾正高鹽、高糖、高脂的不良飲食習慣。根據患者具體情況制定適當的運動方案。

1.3 評價指標

高血壓的知曉率、治療率和控制率的變化，吸煙、飲酒、糖耐量異常、血脂異常、食鹽、運動等危險因素的變化情況。高血壓知曉率定義為在被抽取居委的居民中知道自己患有高血壓的患者占居委全部高血壓患者的百分比；高血壓治療率定義為在被調查的高血壓患者中近4周規范服用降壓藥物人數占總人數的百分比；高血壓控制率為被調查的高血壓患者中在不同時段監測血壓，同一患者70%以上血壓<140/90 mmHg為控制達標，達標患者占總患者人數的百分比為控制率[1]。

1.4 統計學方法

資料均采用SPSS 15.0軟件包進行統計分析，均數與率的差別采用t檢驗和卡方檢驗分析，當結果P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 患者基線情況

研究共入選高血壓患者673人，因搬遷、突發心腦血管事件、死亡等原因退出研究15人，完成研究658人。患者基線調查時年齡、性別、血壓水平分級、危險因素、靶器官損害、血壓水平分級、危險分層的情況見表1，其中男性296人，占44.98%，女性362人，占55.02%，平均年齡達（65.1±12.8）歲，表明患者以老年人為主。基線危險評估為低危患者占10.33%，中危患者占59.42%，高危和很高危患者占30.24%。

2.2 綜合干預后知曉率、治療率和控制率

分別于開展綜合干預防治6個月和終線12個月時測評知曉率、治療率和控制率，知曉率分別比基線調查時提高46.7%，35.2%，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療率分別提高51.3%，40.7%，差異具有統計學意義（P<0.05）；控制率提高45.4%，29.5%，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 干預前后血壓和各項危險因素變化

經過1年的綜合干預治療，社區高血壓患者血壓有了明顯降低，收縮壓自基線調查時的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4）mmHg，舒張壓自基線調查時的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差異具有統計學意義（P<0.01）；具有每日食鹽量超標、血脂異常、BMI超標、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數也有明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.01），結果見表2。

3 討論

高血壓因其患病率高，并發癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續性、綜合性、個體化的特點，需要根據血壓情況調整用藥，還需要根據患者自身的生活習慣和危險因素，糾正不良的生活習慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區全科醫生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區已得到了醫學界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學習，社區全科醫生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫生指導下，以藥物治療為基礎，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習慣、倡導適量合理運動的綜合干預治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達標，還要顧及靶器官的保護，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習慣，我們為高血壓患者提供了鹽勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導。經過一年的綜合干預治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標、血脂異常、BMI超標、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數也有明顯降低，表明在全科醫生指導下的個體化、規范化的綜合干預治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內有多項社區高血壓防治的綜合干預研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術是成熟、有效的，關鍵在于實施，而實施的關鍵在于持續性[8]。目前社區全科醫生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預防治工作做精做細，這是科研結果和日常現實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預治療的方法也值得我們去進一步探索[9]。

在研究中發現，對老年患者不良生活習慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內，老年患者意識到不良生活習慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復原生活習慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養成習慣改變較難。所以對于不良生活習慣的糾正應從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導和壓力緩解納入綜合干預治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫師尚缺乏專業心理輔導技能也是原因之一。隨著全科醫生自身業務能力的不斷完善和提高，可以為社區居民提供更完善的醫療服務。

參考文獻

[1] 黃璟， 白朝暉. 上海市長寧區新華街道社區衛生服務中心2010-2012年門診藥房抗高血壓藥應用情況分析[J]. 上海醫藥， 2013， 34（23）： 39-43.

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[8] 陳偉偉. 我國高血壓社區防治進展——技術、策略與實施[J]. 心血管病學進展， 2010， 31（3）： 322-326.

[9] 錢岳晟， 張怡， 張瑾， 等. 上海市普陀區高血壓社區規范管理的模式和效果探討[J]. 中華高血壓雜志， 2012， 20（1）： 26-30.

[10] 潘桂俊， 宋道平， 陳利云， 等. 不同年齡段社區高血壓患者血壓控制率影響因素的調查分析[J]. 中國全科醫學， 2010， 13（21）： 2303-2305.

（收稿日期：2013-12-22）

3 討論

高血壓因其患病率高，并發癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續性、綜合性、個體化的特點，需要根據血壓情況調整用藥，還需要根據患者自身的生活習慣和危險因素，糾正不良的生活習慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區全科醫生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區已得到了醫學界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學習，社區全科醫生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫生指導下，以藥物治療為基礎，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習慣、倡導適量合理運動的綜合干預治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達標，還要顧及靶器官的保護，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習慣，我們為高血壓患者提供了鹽勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導。經過一年的綜合干預治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標、血脂異常、BMI超標、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數也有明顯降低，表明在全科醫生指導下的個體化、規范化的綜合干預治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內有多項社區高血壓防治的綜合干預研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術是成熟、有效的，關鍵在于實施，而實施的關鍵在于持續性[8]。目前社區全科醫生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預防治工作做精做細，這是科研結果和日常現實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預治療的方法也值得我們去進一步探索[9]。

在研究中發現，對老年患者不良生活習慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內，老年患者意識到不良生活習慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復原生活習慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養成習慣改變較難。所以對于不良生活習慣的糾正應從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導和壓力緩解納入綜合干預治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫師尚缺乏專業心理輔導技能也是原因之一。隨著全科醫生自身業務能力的不斷完善和提高，可以為社區居民提供更完善的醫療服務。

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[10] 潘桂俊， 宋道平， 陳利云， 等. 不同年齡段社區高血壓患者血壓控制率影響因素的調查分析[J]. 中國全科醫學， 2010， 13（21）： 2303-2305.

（收稿日期：2013-12-22）

3 討論

高血壓因其患病率高，并發癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續性、綜合性、個體化的特點，需要根據血壓情況調整用藥，還需要根據患者自身的生活習慣和危險因素，糾正不良的生活習慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區全科醫生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區已得到了醫學界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學習，社區全科醫生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫生指導下，以藥物治療為基礎，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習慣、倡導適量合理運動的綜合干預治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達標，還要顧及靶器官的保護，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習慣，我們為高血壓患者提供了鹽勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導。經過一年的綜合干預治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標、血脂異常、BMI超標、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數也有明顯降低，表明在全科醫生指導下的個體化、規范化的綜合干預治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內有多項社區高血壓防治的綜合干預研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術是成熟、有效的，關鍵在于實施，而實施的關鍵在于持續性[8]。目前社區全科醫生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預防治工作做精做細，這是科研結果和日常現實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預治療的方法也值得我們去進一步探索[9]。

在研究中發現，對老年患者不良生活習慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內，老年患者意識到不良生活習慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復原生活習慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養成習慣改變較難。所以對于不良生活習慣的糾正應從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導和壓力緩解納入綜合干預治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫師尚缺乏專業心理輔導技能也是原因之一。隨著全科醫生自身業務能力的不斷完善和提高，可以為社區居民提供更完善的醫療服務。

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（收稿日期：2013-12-22）