冠狀動脈造影聯合FFR在冠心病介入治療中的應用分析*

任鳳波,劉俊明△,梁 巖,黃文軍,謝 偉,高 霞,李 科,王明建,趙 亮

(1.石河子大學醫學院第二附屬醫院/新疆生產建設兵團醫院心內科,新疆烏魯木齊 830002;

2.中國醫學科學院阜外心血管醫院,北京 100037)

冠狀動脈造影聯合FFR在冠心病介入治療中的應用分析*

任鳳波1,劉俊明1△,梁 巖2,黃文軍1,謝 偉1,高 霞1,李 科1,王明建1,趙 亮1

(1.石河子大學醫學院第二附屬醫院/新疆生產建設兵團醫院心內科,新疆烏魯木齊 830002;

2.中國醫學科學院阜外心血管醫院,北京 100037)

目的探討冠狀動脈造影(CAG)聯合血流儲備分數(FFR)在冠心病介入治療中的臨床應用價值?方法 將CAG明確冠狀動脈病變至少單支血管狹窄70%～90%的冠心病患者82例(147處病變),分為觀察組和對照組?觀察組40例共72處病變均應用壓力導絲行心肌FFR測定,僅在FFR≤0.80的病變中植入藥物洗脫支架(DES),術后FFR≤0.80患者給予支架內球囊后擴張;對照組42例患者75處病變行經皮冠狀動脈介治療(PCI)常規植入DES?比較兩組患者一般情況及危險因素(高血壓?糖尿病?高脂血癥?吸煙等)?病變個數?支架植入數目,住院費用以及手術6個月后主要不良事件發生率(MACE)?心絞痛再發生率?結果觀察組支架植入數目及住院費用明顯少于對照組[(0.88±0.88)個vs.(1.81±0.83)個,(4.72±2.30)萬元vs.(6.00±2.41)萬元,P0.05];觀察組與對照組術后6個月均未出現全因死亡,其再發心肌梗死率?再次血運重建率?復發心絞痛分別為2.50%vs.0?2.50%vs.2.38%?5.00%vs.7.14%,差異無統計學意義(P0.05)?結論CAG結合心肌FFR測定,能顯著減少冠心病患者支架使用數量?減少醫療費用支出,術后6個月內不增加MACE發生率及心絞痛的發作?

冠心病;冠狀動脈造影;血流儲備分數,心肌;經皮冠狀動脈介入治療

在冠心病診治領域,冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)作為評價冠狀動脈狹窄病變“金標準”的價值開始受到質疑,主要歸因于CAG不能準確定位冠脈狹窄病變與心肌缺血的關系?許多研究表明,冠心病患者預后不是取決于狹窄程度而是取決于是否存在心肌缺血,干預沒有功能意義的狹窄病變不能使患者獲益?CAG聯合壓力導絲行心肌血流儲備分數(fracional flow reserve,FFR)的測定能更好地明確冠狀動脈病變狹窄是否引起心肌缺血,客觀評價冠狀動脈病變狹窄是否需要支架植入,改善冠心病治療效果并減少支架使用數目及治療費用[1]?本研究主要探討CAG聯合FFR在冠心病介入治療中對狹窄冠狀動脈治療的應用價值以及對預后的影響?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年1月新疆生產建設兵團醫院心內科接受CAG且多體位造影?明確冠狀動脈狹窄程度為70%～90%?血管直徑大于2.25mm擬置入支架的患者82例,分為觀察組和對照組?觀察組40例共72處病變,對照組42例患者75處病變?參與研究的各組患者在處理時均遵循冠心病介入治療指南?排除標準:嚴重左心室肥厚,嚴重扭曲或鈣化病變,嚴重左主干病變,完全閉塞病變,急性心肌梗死5d內的病變,心源性休克,曾行冠狀動脈旁路移植術(CABG),嚴重哮喘,心功能不全,對藥物涂層支架有植入禁忌證或預期壽命短于2年的患者?

1.2 方法

1.2.1 FFR測定 CAG及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)遵循2011年AHA/ACC PCI指南,用德國西門子數字平板造影機,經右側橈動脈或右股動脈部位行穿刺造影?觀察組40例患者納入的每處病變均行FFR測定,通過肘中靜脈或大隱靜脈等外周靜脈滴注腺苷140 μg?kg-1?min-1,激發最大充血狀態后應用壓力導絲讀取冠狀動脈病變的FFR值?當同一支冠狀動脈病變較多時,在冠狀動脈達最佳充盈時間通過緩慢后撤壓力導絲測得各處病變的數值?對照組根據既往術者習慣行冠狀動脈支架植入治療,彌散病變大于或等于20mm的統計過程中按一處病變計算?

1.2.2 實驗干預及前后處理 觀察組患者病變處術前測定FFR,僅在FFR≤0.80病變處行藥物洗脫支架(DES)干預,確保術后FFR>0.80?對照組按常規方法應用DES行PCI治療?所有患者術前及術后6h行心肌酶肌鈣蛋白檢查,床旁行18導聯心電圖檢查,術后規律口服阿司匹林和氯吡格雷,出院前對患者及家屬強化健康宣教?

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者冠心病危險因素情況[高血壓?糖尿病?吸煙?血清總膽固醇(TC)?三酰甘油(TG)?高密度脂蛋白(HDL)?低密度脂蛋白(LDL)]基線資料?手術過程中支架使用數目,手術后6個月主要心臟不良事件發生率(MACE)(包括全因死亡?心肌梗死?再次血運重建)及心絞痛復發在內的復合事件發生率?

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P0.05為差異有統計學意義?

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者病變數目類似,在性別?年齡?高血壓?糖尿病?高脂血癥等危險因素,以及病變血管數量?病變程度和嚴重性等方面比較,差異均無統計學意義(P0.05),見表1?

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者支架植入數?住院費用及臨床事件等比較 觀察組40例患者符合納入標準的狹窄病變為72處,FFR≤0.80的有21例患者35處病變植入DES?對植入支架術后FFR≤0.80患者給予后擴球囊擴張?對照組42例患者存在狹窄病變75處,共植入DES 75個?觀察組支架植入數目及住院費用,明顯少于對照組,差異有統計學意義(P0.05);兩組患者全因死亡發生率均為0,兩組患者術后6個月出現MACE及復發心絞痛比較,差異無統計學意義(P0.05),見表2?

表2 兩組患者支架植入數?住院費用及臨床事件等比較

3 討 論

CAG作為冠心病的一種常規診治手段,只能顯示被對比劑充填后的管腔輪廓,它能通過管腔形態的改變來間接反映血管壁上的粥樣硬化病變,所以更多的時候提供給術者的是一種形態學的評價,不能滿足臨床對狹窄性病變解剖特征和生理功能的評價[2]?冠狀動脈的兩個特性對于理解狹窄病變的功能檢測非常重要,即正常冠狀動脈壓力傳導的恒定性和微循環的可擴張性,因此,占冠狀動脈阻力95%以上的微循環的擴張能力決定了心肌的最大血流量?當大的冠狀動脈存在明顯狹窄病變時,因產生層流?湍流?微渦流和粘滯摩擦等而增加冠狀動脈阻力,使冠狀動脈血管的遠端灌注壓下降,進而減低心肌血流量,導致冠心病患者心肌缺血?缺氧引起心絞痛臨床癥狀的發生?目前判斷引起心肌缺血的方法非常有限,無創負荷實驗并不能對引起心肌缺血的病變進行準確的定位,且敏感性及特異性均較差?

FFR是由Pijls等[3]于1993年首次提出,將其定義為存在狹窄病變的情況下該冠狀動脈所供心肌區域獲得的最大血流量與正常情況下所能獲得最大血流量之比?經外周肘靜脈或大隱靜脈應用微血管擴張藥在冠狀動脈微循環產生最大充血狀態下測量平均狹窄遠端冠狀動脈壓力(Pd)與平均主動脈壓(Pa)而獲得檢查指標?正常冠狀動脈血管FFR=Pd/Pa=1.0,與無創心肌缺血負荷試驗比較發現,當FFR0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異度為100%,而當FFR>0.80表示排除狹窄誘導心肌缺血的靈敏度高達90%以上[4]?壓力導絲具有良好的空間分辨力,能夠獨立分析每個狹窄病變的意義,避免了被嚴重缺血區掩蓋的隱蔽缺血區未被處理而導致治療不足?

2009年公布的FFR對比造影指導下的PCI(FAME)研究顯示,歐洲及美國等20個中心共入選了1 005例多支血管病變(至少兩支血管病變狹窄大于50%)擬置入支架的患者隨機分為PCI組及FFR組,兩組基線資料相似,對FFR組的患者在CAG后行FFR測定,僅對FFR≤0.80的患者行介入治療,對FFR>0.80的患者行冠心病最佳藥物治療,結果顯示,PCI組每例患者接受支架數目明顯多于FFR組[(2.7±1.2)個vs.(1.9±1.3)個,P0.05];術中不增加造影劑及手術時間,術后1年隨訪全因死亡率PCI組為3.0%,FFR組為1.8%(P=0.19);心肌梗死發生率PCI組為8.7%,FFR組為5.7%(P=0.07);需要再次血運重建的PCI組為9.5%,FFR組為6.5%(P=0.08);1年時的心肌梗死或死亡發生率,PCI組為11.1%,FFR組為7.3%(P=0.04)?綜合分析后評價這種經FFR獲益相當于每進行20次FFR測定,可避免1個MACE發生率[5-6]?同時 Tonino等[7]研 究 發 現,CAG 證 實 的 50%～70%?>70%～90%?>90%～99%的冠狀動脈狹窄病變中,分別有35%?80%?96%的病變血管FFR≤0.80,而既往臨床上認為70%～90%的病變為有意義的病變,需要行介入治療,這樣就導致了在臨床介入治療過程中臨界病變可能有35%存在缺血的患者沒有得到相應治療,20%的中重度病變被過度治療?提示CAG在評估冠狀動脈缺血的功能學意義上不如FFR檢測準確?湯成春等[8]對32例患者(66處病變)進行臨床研究,隨訪1個月結果發現,CAG結合FFR指導下的PCI術,減少支架植入數目,評價支架貼壁效果,短期并不增加MACE及心絞痛發生率?在針對臨界病變的研究中,Pijls等[9]將325例中度狹窄(目測直徑大于或等于50%)擬置入支架的患者,行FFR測量后分為3組,僅對FFR0.75的對照組(n=144)患者植入支架,FFR≥0.75手術組(n=90)患者常規手術治療;另有FFR≥0.75延遲手術治療組(n=91)患者,術中僅處理血管直徑大于2.5mm以上臨床上有意義的血管,臨床隨訪5年結果顯示,手術組與延遲手術治療組的無事件生存率差異無統計學意義(73%vs.80%,P=0.52),但明顯高于對照組,研究提示對于中度狹窄的患者行FFR指導下的PCI治療安全可行,且不會因為植入支架而降低每年發生心源性死亡或心肌梗死的風險小于1%?在CAG顯示為分叉病變處理中,Koo等[10]對狹窄程度大于或等于50%,血管直徑大于2.0 mm的患者行FFR測量,僅對FFR0.75的病變進行干預,邊支干預后隨訪提示6個月后分支血管在干預后血流明顯改善,提示在植入DES后邊支血管異常程度并沒有明顯改善,CAG高估了邊支血管的缺血程度,單純球囊擴張也能顯著改善邊支血管血流動力學異常?Ye等[11]采用FFR結合對吻擠壓技術在邊支血管的相關研究中提示,單純雙次對吻擴張治療效果較好?大量臨床研究顯示,在對左主干臨界病變的評價中,僅對FFR≤0.80的患者行CABG,FFR>0.80行藥物保守治療,經過多年隨訪,生存率及無事件率兩組間無明顯差異[12-13]?De Bruyne等[14]研究結果證實,CAG下彌散性病變且無局限性狹窄的冠狀動脈,其壓力隨血管延伸降低,可導致心肌缺血?僅處理病變壓力階差較大的病變,減少支架植入數目,節省費用,改善患者預后意義重大?Angkananard等[15]研究證實,對冠狀動脈血管病變的患者在CAG的基礎上應用FFR指導評判心肌缺血病變,植入DES安全而又經濟,避免了過多支架植入后引起的支架內再狹窄及血管內膜增生等?

本研究主要入選具有既往冠狀動脈介入治療中認為有意義的狹窄程度為70%～90%?血管直徑大于2.25mm的狹窄血管,經FFR測量后的病變減少了支架使用數目,降低了手術及術后冠心病最佳藥物治療的相關費用,且通過隨訪顯示觀察組患者具有較高的服藥依從性,術后6個月內的隨訪顯示CAG結合FFR指導下的PCI,不增加心絞痛的復發和MACE發生率,提示FFR指導下的PCI評價心肌缺血血管進行相應處理很有應用價值?但本研究由于入選樣本量偏少,病變數目相對單一?隨訪時間短,長期的臨床效果有待進一步明確?

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Application analysis of coronary angiography combined with FFR in percutaneous coronary intervention treatment of coronary artery disease*

, ,,,,,,,

(1.,/,,830002,;
2.,,100037,)

ObjectiveTo explore the clinical application value of coronary angiography(CAG)combined with fractional flow reserve(FFR)in percutaneous coronary intervention treatment of coronary artery disease(CAD).Methods82cases of CAD(147lesions)with single hemadostenosis at least 70%-90%were randomized into the observation group and the control group.The observation group(40cases,72lesions)was performed the myocardial FFR detection by the pressure guide wire and the drug-eluting stents(DES)were placed in the lesions only if FFR ≤0.80.The patients with postoperative FFR ≤0.80were given the in-stent post-balloon dilatation.The control group(42cases,75lesions)underwent the percutaneous coronary intervention(PCI)for conducting the routine DES implantation.The general condition,risk factors(hypertension,diabetese,hyperlipidemia,smoking,etc.),number of lesions,implanted stents,hospitalization cost,occurrence rate of major adverse cardiac events(MACE)after postoperative 6 months and the angina recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe number of used stents per patient and the hospitalization cost in the observation group were significantly lower than those in the control group[(0.88±0.88)vs.(1.81±0.83),(47 200±2 3000)Yuanvs.(60 000±2 4100)YuanP0.05].The two groups had no all-cause death in postoperative 6-months.The recurrent myocardial infarction rate,revascularization rate and recurrent angina in the two groups were 2.50%vs.0,2.50%vs.2.38%and 5.00%vs.7.14%respectively,the differences had no statistical significance(P0.05).ConclusionCAG combined with FFR detection can significantly reduce the number of stents and the hospitalization cost without increasing the occurrence rates of MACE and angina within postoperative 6months in CAD patients.

coronary disease;coronary angiography;fractional flow reserve,myocardial;percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.12.011

A

1671-8348(2014)12-1439-03

* 基金項目:兵團科技攻關計劃課題項目(2012BA039)?

任鳳波(1986-)住院醫師,碩士研究生,主要從事冠心病的基礎與臨床研究?△

,Tel:13609937579;E-mail:liujunming59@163.com?

2013-11-15

2013-12-24)

論著?臨床研究