溫濕交換器對機械通氣患者氣道濕化效果的Meta分析＊

胡汝均，江智霞，鄭喜蘭，周 靜，樓 婷，李 玉

（遵義醫(yī)學院：1.附屬醫(yī)院急診科；2.護理學院，貴州遵義 563000）

溫濕交換器對機械通氣患者氣道濕化效果的Meta分析＊

胡汝均1，江智霞2△，鄭喜蘭2，周 靜2，樓 婷2，李 玉2

（遵義醫(yī)學院：1.附屬醫(yī)院急診科；2.護理學院，貴州遵義 563000）

目的評價溫濕交換器濕化法（HMEs）對機械通氣患者人工氣道濕化的安全性和有效性。方法計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2012年3月的相關文獻，納入HMEs對機械通氣患者人工氣道濕化效果的隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（qRCT），用RevMan5.1.2軟件對HMEs與加熱濕化器濕化法（HHs）進行Meta分析。結果共納入19個研究（2 960例患者），均為隨機平行對照試驗。Meta分析結果顯示，HMEs不能降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率［相對危險度（RR）＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06］，也不能降低住院病死率（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40）、重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間［均數(shù)差（MD）＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82］及導管阻塞發(fā)生率（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），HMEs、HHs兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但有5個研究報道使用 HMEs能減少患者費用。結論

HMEs不能降低VAP發(fā)生率、病死率、ICU住院時間及導管阻塞發(fā)生率，但能減少患者費用。由于所納入研究均存在偏倚風險，所得證據(jù)質量低，因此需要更多嚴格設計和實施的RCT進一步證實該證據(jù)。

溫濕交換器；通氣機，機械；氣道濕化；肺炎，呼吸機相關性；Meta分析

人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接［1］。當人工氣道建立后，容易導致痰栓、氣道黏膜出血及誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，進一步增加了危重患者的病死率［2］。人工氣道必須充分濕化保持濕潤，才能維持氣道黏液－纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機能，防止相關并發(fā)癥的發(fā)生［3］。目前，常用的人工氣道濕化方法主要有加熱濕化器濕化法（heated humidifiers，HHs）、溫濕交換器濕化法（heat and moisture exchangers，HMEs）［4］。但哪種方法對建立人工氣道行機械通氣患者的氣道濕化效果更好，目前國內外尚無定論。本研究旨在利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，評價HMEs對機械通氣患者氣道濕化的效果，及其是否比HHs更安全有效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2012年3月的相關文獻，同時查閱所檢出文獻的參考文獻。中文檢索詞：人工鼻、溫濕交換器、熱濕交換器、濕熱交換器、機械通氣、人工通氣；英文檢索詞：artificial nose，heat moisture exchanger，mechanical ventilation，mechanically ventilated。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：以中、英文語種發(fā)表的隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（qRCT）。（2）研究對象：重癥監(jiān)護病房（ICU）建立人工氣道行機械通氣的患者。（3）干預措施：溫濕交換器（HMEs組）與加熱濕化（HHs組）器對照（濕化器類型和型號不限）。（4）結局指標：主要指標為呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率；次要指標為住院病死率、ICU住院時間、導管阻塞發(fā)生率及患者費用。

1.2.2 文獻排除標準 原始研究數(shù)據(jù)不全，不能用于分析的研究。

1.2.3 文獻提取與質量評價 由兩名作者獨立按照納入和排除標準進行文獻選擇、質量評價和資料提取，并進行交叉核對，若對所提取資料存在分歧則通過討論達成一致；討論無果則由第3位作者協(xié)助解決分歧。如遇信息不全者，則盡力與作者聯(lián)系。所納入文獻按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進行質量評價，包括隨機分組的方法、是否隱藏分組、是否使用盲法、結局資料的完整性等。

1.3 統(tǒng)計學處理 若納入文獻提供的數(shù)據(jù)不能定量分析，則用描述性的定性分析。若數(shù)據(jù)可以定量分析，則使用RevMan 5.1.2軟件進行Meta分析。首先評估納入研究的臨床異質性和方法學異質性，再評估統(tǒng)計學異質性。若異質性檢驗結果為P＞0.1時，可認為多個同類研究具有同質性，則使用固定效應模型進行Meta分析；當異質性檢驗結果為P≤0.1時，可認為多個同類研究具有異質性，則用隨機效應模型。二分類變量資料使用相對危險度（RR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示效應量大小；定量資料用均數(shù)差（MD）及相應的95%CI表示效應量大小。用漏斗圖評估納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到文獻835篇，閱讀題目和摘要排除重復文獻249篇，無關文獻228篇，非中英文發(fā)表文獻102篇，綜述17篇，非RCT 152篇；閱讀全文后排除不符合納入標準的RCT 68篇。最終納入符合納入標準的文獻19篇［5－23］，其中英文13篇［5－17］，中 文 6篇［18－23］。HMEs組氣 道 濕化只用HEMs，HHs組只用HHs，納入研究文獻的基本特征，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 質量評價 納入的19個RCT均為隨機平行對照研究。有2個 RCT［18－19］用隨機數(shù)字表產生隨機序列，3個RCT［10，13，17］采用的是計算機軟件產生隨機序列，3個 RCT［11，21，23］是按患者入院單雙日或入院先后隨 機 分組，有 9個 RCT［5，7－9，12，14－16，20］只說隨機分組，未說明具體的隨機方法。只有1個RCT［6］提到隱蔽分組用按順序編號、密封、不透光的信封；2個RCT［5，12］報道沒有采 用 盲 法，17 個 RCT［6－11，13－23］沒 有 說 明 是 否 采 用 盲法。因此，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進行質量評價，19個RCT均有發(fā)生偏倚的可能性，見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAP發(fā)生率 13個研究均報道了 VAP的發(fā)生率［5－10，12－14，17－20］，共納入2 451例患者，HMEs組1 244例，HHs組1 207例。所納入13個研究存在異質性（I2＝45%，P＝0.04），因此合并效應量RR采用隨機效應模型。結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義（RR＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06），見圖1。

圖1 HMEs與HHs患者VAP發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 住院 病 死 率 13個 研 究 報 道 了 住 院 病 死 率［6－11，13－19］，共納入2 225例患者，HMEs組1 134例，HHs組1 091例。所納入研究具有同質性（I2＝0%，P＝0.53），因此合并效應量RR采用固定效應模型。結果顯示，兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40），見圖2。

圖2 HMEs與HHs患者住院病死率的Meta分析

2.3.3 ICU住院時間 4個研究均報道了ICU住院時間［6，9，13，15］，共納入910例患者，HMEs組462例，HHs組448例。4個研究間存在異質性（I2＝59%，P＝0.06），因此合并效應量MD采用隨機效應模型。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82），見圖3。

圖3 HMEs與HHs患者住ICU時間的Meta分析

2.3.4 導管阻塞發(fā)生率 11個研究報道了導管阻塞的發(fā)生率［5，6，8，9，11，13－16，21-22］，共 納 入 1 744 例 患 者，HMEs 組 891 例，HHs組853例。所納入研究具有同質性（I2＝46%，P＝0.06），因此合并效應量RR采用隨機效應模型）。結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），見圖4。

圖4 HMEs與HHs患者氣管導管阻塞發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 患者費用 5個研究報道了兩種濕化方式的成本費用［5，8，10，14，20］，4個 研究結果數(shù) 據(jù) 只 用 均 數(shù) 或 中 位 數(shù) 表 示，沒 有標準差［5，8，10，14］，因此，這些數(shù)據(jù)不能做 Meta分析，所有的研究報道顯示使用HMEs比HHs費用更低（表3）。只有1個研究報道了患者費用的均數(shù)和標準差，HMEs組的費用低于HHs組，差異 有統(tǒng)計 學意義 （n＝108，MD＝ －58.00，95%CI－65.13～－50.87，P＜0.01）［23］。

2.3.6 漏斗圖分析 以VAP發(fā)生率做漏斗圖，結果顯示漏斗圖左右對稱，說明納入文獻發(fā)表偏倚可能性小，見圖5。

表3 HMEs與HHs患者的費用比較（美元）

圖5 HMEs對VAP發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討 論

3.1 HMEs與HHs比較 HMEs又稱人工鼻，為被動加溫濕化，它能模擬鼻的功能，能減少呼吸機管道內冷凝水和水分聚集，且對細菌有一定的過濾作用，有可能降低管路被細菌污染的危險性［24］，因此，在臨床上廣泛應用。但伴有咯血、急性呼吸窘迫綜合征及低體溫的患者不宜使用［25］。HHs為主動加溫濕化，是機械通氣患者常用的氣體加熱濕化方式，其加熱加濕充分，能滿足氣道濕化的要求，因其需持續(xù)補充濕化液和清除冷凝水，可能會引起細菌定植、患者嗆咳及痰液增多等不良反應［26］。本結果表明，HMEs組與HHs組比較，在VAP發(fā)生率、住院病死率、ICU住院時間和導管阻塞發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但使用HMEs能減少患者費用，這與文獻［27－28］的研究結果相同。Kollef等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，使用HMEs至7d的患者ICU住院時間、機械通氣時間及住院病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能由于HMEs對細菌有一定的濾過功能，能減少呼吸機管道被污染的概率，從而使更換HMEs的時間間隔較HHs長，因此，能節(jié)約成本。美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會2005年出版的《成人醫(yī)院獲得性肺炎、VAP和醫(yī)療保健相關性肺炎管理指南》指出HMEs不能作為VAP的預防方法，因為目前的研究對HMEs能否降低VAP的發(fā)生率還沒有達成共識［29］。但有些學者的系統(tǒng)評價結果表明，使用 HMEs能減少 VAP發(fā)生率［30－32］，但這些結果均來自小樣本研究，且有兩個研究只是對文獻的定性描述而得出結果［30－31］，因此結果有待進一步驗證。氣道導管堵塞對機械通氣患者是危及生命的并發(fā)癥，本研究結果顯示，使用HMEs與HHs相比，不能降低機械通氣患者導管阻塞發(fā)生率，二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Bench［30］的研究也得出相同的結論。但是，也有證據(jù)表明機械通氣時間在6～48h的患者，使用HMEs后導管阻塞發(fā)生率增加，而在長期機械通氣患者則不會增加導管阻塞發(fā)生率［32］。這可能是因為在一些試驗中，當患者被認為不適合使用HMEs時（如氣道內有較多分泌物、低體溫等），則可能從該組剔除［15，33］。HMEs與 HHs對病死率的影響，二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由于ICU行機械通氣患者一般病情危重，因此很難將患者的死因歸結于使用哪種氣道濕化方式，但有可能與使用不同濕化方式所帶來的并發(fā)癥 （如人工氣道阻塞和VAP）有關。

3.2 本研究的局限性和對后續(xù)研究的啟示 本研究的局限性在于：（1）只檢索了中英文發(fā)表的文獻，可能存在選擇性偏倚；對于VAP的診斷，所納入研究間標準不統(tǒng)一，以致可能會影響合并分析的結果。（2）由于無法聯(lián)系到作者，無法鑒別所納入研究的真實性，只能根據(jù)作者文獻中的文字描述來判斷是否隨機對照試驗。今后的試驗應該嚴格按RCT要求設計并嚴格實施，完善隨機序列的產生和隱蔽分組，以避免選擇性偏倚；盡可能采用盲法以避免實施偏倚和測量性偏倚；準確記錄是否有中途被剔除者及如實記錄使用干預措施后是否有并發(fā)癥發(fā)生。（3）本研究所納入文獻中，只有1篇是關于HMEs在兒科患者的應用［16］，樣本量只有64例，且方法學質量較低，因此，對于兒科患者使用HMEs的效果，目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)。今后應進行更多高質量、大樣本的隨機對照試驗，以進一步驗證HMEs對兒科患者人工氣道的濕化效果。

目前證據(jù)顯示，臨床上使用HMEs與使用HHs相比，不能降低ICU機械通氣患者VAP的發(fā)生率、住院病死率、ICU住院時間和導管阻塞發(fā)生率。由于HMEs比HHs成本低，且使用方便，因此，在沒有HMEs使用禁忌證（如低體溫、咯血、急性呼吸窘迫綜合征）的患者可考慮使用。雖然現(xiàn)有研究表明，HMEs能減少患者費用，但臨床使用時還應同時考慮與之相關的并發(fā)癥。鑒于本系統(tǒng)評價納入文獻的方法學質量欠佳，所得證據(jù)質量低，本研究結果的科學性和可靠性仍需更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證。

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Meta analysis on effect of heat moisture exchangers on airway humidification in mechanically ventilated patients＊

HuRujun1，JiangZhixia2△，ZhengXilan2，ZhouJing2，LouTing2，LiYu2
（1.DepartmentofEmergency，AffiliatedHospital；2NursingSchool，ZunyiMedicalCollege，Zunyi，Guizhou563000，China）

ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of heat moisture exchangers（HMEs）on the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients.MethodsThe related literature in the Cochrane Library，PubMed，Embase，CNKI，VIP，WanFang database and CBM from the establishment to March 2012were retrieved，then included the randomized controlled trial（RCT）and quasi-RCT on the effect of HMEs for the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients were performed the meta analysis by using RevMan 5.1.2software.Results19RCT were included（involving 2 960patients），which were the random parallel controlled trials.The meta analysis results showed that HMEs could not reduce the incidence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）（RR＝0.78，95%CI0.61－1.01，P＝0.06），also could not decrease the hospitalization mortality（RR＝0.94，95%CI0.83－1.08，P＝0.40），the length of ICU stay（MD＝－0.32，95%CI－3.13－2.50，P＝0.82）and the occurrence rate of catheter occlusion（RR＝0.65，95%CI0.22－1.93，P＝0.44），the differences between the two groups had no statistical significance.But 5RCT reported that using HMEs could reduce the patient′s costs.ConclusionHMEs can not reduce the incidence rate of VAP，mortality，length of ICU stay，occurrence rate of airway occlusion，but can cut down the patient′s cost.Due to the risk of bias existing in all included RCT and the low quality of the obtained evidences，more strictly designed and implemented RCTs are needed to further verify thse evidences.

heat moisture exchanger；ventilators，mechanical；airway humidification；pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.010

A

1671-8348（2014）11-1308-04

遵義醫(yī)學院校級重點學科（臨床護理學）經費資助。

胡汝均（1988－），護師，在讀碩士研究生，主要從事急危重癥護理及護理教育研究。△

，Tel：（0852）8608576；E-mail：jzxhl＠126.com。

2013-09-15

2013-12-20）