CAT與mMRC在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的價值＊

郭媛媛，張旭華，陳 娟△

（寧夏醫科大學：1.臨床學院呼吸內科；2.總醫院呼吸與危重癥醫學科，寧夏銀川 750004）

CAT與mMRC在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的價值＊

郭媛媛1，張旭華2，陳 娟2△

（寧夏醫科大學：1.臨床學院呼吸內科；2.總醫院呼吸與危重癥醫學科，寧夏銀川 750004）

目的應用慢性阻塞性肺疾病（COPD）評估測試量表（CAT）或改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數（mMRC）分級以及6分鐘步行試驗（6MWT）評價COPD患者健康狀況、呼吸困難程度和運動耐力，并分析其評分結果與COPD患者第1秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%pred）及是否合并肺動脈高壓（PH）的相關性。方法對70例確診COPD患者進行CAT、mMRC評分及6MWT，綜合評價評分系統之間以及各評分系統與患者肺功能氣流受限嚴重程度的相關性；對COPD合并PH組與單純COPD組的CAT、mMRC評分及6分鐘步行的距離（6MWD）進行比較。結果CAT評分與6MWD呈負相關（r＝－0.623，P＜0.01），與FEV1%pred無相關性（P＝0.159）。CAT與 mMRC呈正相關（r＝0.492，P＝0.000），mMRC與6MWD呈負相關（r＝－0.514，P＝0.000），與FEV1%pred無相關性（P＞0.05）。COPD合并PH 組與單純COPD組CAT評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。6MWD作為篩查COPD是否合并PH準確性最高，CAT次之。采用CAT判定COPD合并PH風險性的診斷截斷點為21。結論CAT評分與6MWD相關性較好，與FEV1%pred無相關性，CAT評分更適用于整體評價COPD總體嚴重性，分數高者合并PH可能性大。

肺疾病，慢性阻塞性；慢性阻塞性肺疾病評估測試量表；改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，呼吸困難是最常見的臨床癥狀及就醫主訴，大約有94%的患者可出現呼吸困難［1］。肺功能檢查是COPD診斷和評估疾病嚴重度的重要客觀指標，但其并不能全面反映疾病的臨床特點及風險預估。COPD全球倡議（GOLD）2011修訂版中，已明確提出除肺功能評估之外還需對COPD做臨床癥狀、急性加重期以及合并癥評估的綜合評估，針對COPD患者臨床癥狀推薦使用COPD評估測試量表（COPD assessment test，CAT）或改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）評 估 COPD 患 者 癥 狀［2］。CAT 與mMRC的應用在中國剛剛起步，其信度、效度、反應性在歐美已經證實，是否適合中國人使用，還有待驗證。此外，肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是影響COPD疾病進程的獨立危險因子［3－5］，COPD 合并 PH 者病死率更高、預 后更差［6－7］，因此，早期篩查、干預合并PH的COPD患者是COPD防治工作的重點。然而COPD合并PH缺乏特異性的癥狀，主要表現為呼吸困難與運動耐力減低，故CAT與mMRC能否應用于預測COPD患者合并PH的風險性有很重要意義。本課題應用CAT量表、mMRC分級問卷、6分鐘步行試驗（6minute walk test，6MWT）評價COPD患者健康狀況、呼吸困難程度及運動耐力，并觀察這3個評分系統與COPD患者氣流受限分級指標第1秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%pred）以及COPD患者是否合并PH的相關性，以探索臨床上簡便、有效、無創的對COPD患者健康狀況的評價體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012～2013年寧夏醫科大學總醫院呼吸與危重癥學科COPD患者70例，其中男51例，女19例；平均年齡（68.34±9.36）歲。（1）入選標準：通過心臟超聲（超聲心動圖測定采用彩色多普勒超聲心動圖儀）的方法對肺動脈壓力進行測定。超聲判定PH的標準根據伯努利公式［即跨瓣壓（ΔP）＝4V2］（V為連續多普勒測得的收縮期心室水平左向右最大分流速度）計算收縮期右心室壓與右心房壓力差，據ΔP計算肺動脈收縮壓（PASP）。右心室增大時PASP＝ΔP＋10 mm Hg，右心室正常時PASP＝ΔP＋5mm Hg，PASP＞40mm Hg認為存在PH［8］。根據測定結果分為COPD合并PH組（n＝40）與單純COPD組（n＝30），單純COPD組與COPD合并PH組患者在年齡、民族、男女結構比、體質量指數方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。70例患者均具備吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量的百分比（FEV1／FVC%）＜70%及FEV1%pred＜80%的條件，符合COPD的診斷標準［1］。（2）排除標準：嚴重并發癥患者、無法行肺功能檢查患者、支氣管哮喘患者、精神障礙患者、其他需治療的慢性呼吸系統疾病患者及臨床重要疾病如心腦血管疾病、肝腎功能異常及外周血管疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測 使用德國耶格公司生產的 Master Screen肺功能儀器，測試前輸入受試者的身高、體質量、年齡等生理參數，測定患者FEV1數值后由肺功能儀器自動獲得各項檢查數據的預計指標，并自動計算出FEV1%pred，70例患者肺功能檢查結果均為吸入支氣管舒張劑后所得。

1.2.2 CAT評分 共含有咳嗽、痰多、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、外出、信心、睡眠和精力等8個項目，每個項目0～5分。各項目分數相加得總分，其分值為0～40分。相應的分級：0～10分為COPD輕度影響患者，＞10～20分為COPD中度影響患者，＞20～30分為COPD重度影響患者，＞30～40分為COPD極重度影響患者。

1.2.3 mMRC評分 呼吸困難評分量表分級標準：0級為除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；1級為快走或上緩坡時有氣短；2級為比同齡人步行緩慢（由于呼吸困難），或以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3級為在平地上步行100m數分鐘后需要停下來呼吸；4級為明顯的呼吸困難而不能離開房屋，或穿、脫衣服時氣短。

1.2.4 6MWT 患者在安靜的長30m的走廊來回行走，每3 m做出1個標志，兩端各置1個明顯標記物為標志。行走速度由患者根據自己實際情況決定，但告知患者盡可能快走，每1圈均給予患者鼓勵性話語。滿6min時終止實驗并計算行走距離，即6分鐘步行的距離（6MWD）。具體操作標準參照美國胸科協會（ATS）的“6分鐘步行指南”［9］。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，相關性分析采用Pearson和Spearman等級相關分析；差異性比較采用t檢驗、方差分析及秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者肺功能檢查情況 根據GOLD指南對70例COPD患者氣流受限的程度進行肺功能檢查，以FEV1%pred水平將COPD患者氣流受限程度進行分級：Ⅰ級6例，男4例，女2例，年齡（68.50±5.39）歲；Ⅱ級17例，男12例，女5例，年齡（69.00±8.09）歲；Ⅲ級25例，男18例，女7例，年齡（68.72±9.00）歲；Ⅳ 級 22 例，男 17例，女 5 例，年 齡 （66.27±11.40）歲。

2.2 COPD患者各級肺功能的CAT、mMRC評分以及6MWT結果比較 結果顯示，COPD患者不同肺功能分級間，其CAT、6MWD及mMRC評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、2；經相關性分析，COPD 患者的 CAT、mMRC評分以及6MWD與FEV1%pred均無明顯相關性（P＞0.05）。

表1 不同肺功能分級患者CAT評分及6MWD比較（±s，n＝70）

表1 不同肺功能分級患者CAT評分及6MWD比較（±s，n＝70）

肺功能分級 n CAT（分） 6MWD（m）6 21.17±8.88 340.30±193.20Ⅱ級 17 22.65±7.61 336.67±147.06Ⅲ級 25 22.04±7.07 241.61±129.62Ⅳ級 22 26.77±6.976 236.44±145.76 F 2.068 2.387 PⅠ級0.113 0.077

表2 不同肺功能分級患者mMRC分級分布情況（n＝70）

2.3 COPD患者的CAT、mMRC評分及6MWT評分系統間的相關性分析 CAT評分與6MWD呈負相關（r＝－0.623，P＝0.000），見圖1。CAT評分與 mMRC分級呈正相關（r＝0.492，P＝0.000），mMRC 分 級 與 6MWD 呈 負 相 關 （r＝－0.514，P＝0.000）。

圖1 CAT與6MWD散點圖

2.4 兩組COPD患者6MWD、CAT評分以及mMRC分級結果比較 結果顯示，單純COPD組與COPD合并PH組患者6MWD、CAT評分及mMRC分級比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表3、4。

表3 兩組COPD患者6MWD及CAT評分比較（±s）

表3 兩組COPD患者6MWD及CAT評分比較（±s）

組別 n 6MWD（m） CAT（分）30 364.272±23.440 19.903±6.461 COPD合并PH組 40 201.970±27.967 26.381±7.070 t 5.331 －3.933 P單純COPD組0.000 0.000

表4 兩組COPD患者mMRC分級分布情況（n）

2.5 6MWT、CAT評分和mMRC分級用于COPD合并PH的ROC曲線下面積（AUC） 6MWT、CAT評分和mMRC分級系統在判斷COPD是否合并PH的AUC分別為0.808、0.745和0.744。三者均有一定的準確性，其中6MWD作為篩查COPD是否合并PH準確性最高，CAT次之。采用CAT判定COPD合并PH風險性，根據ROC曲線，并應用SPSS軟件分析，CAT篩查COPD是否合并PH最佳截段點為21分，見圖2。

圖2 CAT、mMRC評分、6MWT用于COPD合并PH診斷的ROC曲線

3 討 論

COPD是一種患病人數多、病死率高的呼吸系統疾病，其特征為持續存在的氣流受限，現有的臨床檢測指標如肺功能和動脈血氣分析等尚不能較好地反映COPD患者生活質量和評價COPD對健康的影響［5－7］。多項研究表明，COPD患者氣流受限的嚴重程度、癥狀與生活質量三者之間僅存在較弱的相關性，僅用氣流受限嚴重程度，不足以描述COPD患者的全部癥狀及病情的全貌［8］。有研究顯示，COPD患者呼吸困難程度與其健康相關生活質量評分的相關性較氣流受限指標（FEV1%pred）更強［10］。因此，新版GOLD推薦使用mMRC或CAT評估患者的癥狀及健康狀況。本研究通過對70例不同程度的COPD患者同時進行CAT評分、mMRC評分、肺功能FEV1%pred測定及6MWT，以探討呼吸困難評分（CAT和mMRC評分）、6MWT與COPD患者氣流受限的相關性。結果顯示，CAT與COPD患者的FEV1%pred無明顯相關性，與既往學者研究結果一致［11］。而CAT與6MWD則有明顯相關性。6MWD為目前公認的評價患者生活質量及運動能力的指標，提示CAT評分可以作為評價患者生活質量的評價方法，加之其較6MWT更簡便易行，更容易得到推廣。

作為評價COPD患者呼吸困難的不同評價方法，GOLD 2011修訂版中推薦CAT或mMRC評估COPD患者癥狀［1］。本研究中對比分析了CAT和mMRC對COPD癥狀的評估價值。經檢驗，二者有弱相關性，進一步對mMRC與COPD患者肺功能FEV1%pred的相關性分析顯示，COPD患者FEV1%pred各分級間，mMRC評分結果無明顯差別，這與武偉華［12］研究結果有所不同，考慮與研究對象的病情輕重不同有關。CAT與mMRC相關性不強的原因可能在于兩個評分系統的內容不同，加之患者對評分選項的理解不同，所以選擇不同的評分方法會導致分組的不同［13］。相對于mMRC，CAT問卷覆蓋了COPD對患者日常生活和身心健康影響的評估，與6WMD相關性更強，并且與經典的反映患者生活質量的圣喬治呼吸問卷有很好的相關性［14］。

本研究結果發現，6MWT、CAT及mMRC在單純COPD組和COPD合并PH組患者間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），COPD合并PH 組，其CAT、mMRC評分明顯高于單純COPD組、6MWD明顯低于單純COPD組。提示COPD患者出現PH，其臨床呼吸困難的程度更重、生活質量更差、運動耐力更低。6MWT、CAT評分和mMRC分級系統在在判斷COPD是否合并PH 的AUC分別為0.808、0.745和0.744，說明三者均有一定的準確性，用6MWD作為篩查COPD是否合并PH準確性最高，CAT次之。PH是影響COPD疾病進程的獨立危險因子，COPD合并PH者病死率更高、預后更差。由于COPD合并PH缺乏特異性的癥狀，主要表現為呼吸困難與運動耐力減低，因此，早期篩查、干預合并PH的COPD患者是COPD防治工作的重點。近期有研究顯示，用呼吸困難程度預測患者的5年生存率較氣流受限指標更好。一項對227例COPD患者的5年隨訪觀察發現，以呼吸困難分級劃分COPD患者，其與5年生存率顯著相關，而以FEV1%pred對患者進行分級，則對預測5年生存率無顯著相關性，故呼吸困難分級可作為預測COPD患者生存率的可靠指標［15］。本研究結果提示，可以使用6MWT、CAT呼吸困難評分系統對COPD合并PH的患者進行初篩和預測并對COPD患者的預后進行評估，此方法簡單易行。另外，通過ROC曲線，還發現CAT作為判斷PH并發癥的截斷點為21分，若CAT評分大于21分，考慮有疾病加重及并發癥出現危險，需及時行進一步診療。

總之，肺功能仍然是診斷COPD的金標準，呼吸困難評分有助于全面評估患者的氣短癥狀及對生活質量的影響，其中CAT評分還可以改善COPD患者與臨床醫師的溝通，從而對疾病的嚴重程度和影響有一個共同的理解［16］。從患者角度看，CAT評分是獨立于測試語言的一種整體評價COPD總體嚴重性的一個可靠方法，在疾病穩定期有內部高度一致、重復性好的特點，也可以較好區別疾病加重期與穩定期，也可為肺康復前后的判斷指標［16］。當然，本研究總體樣本量不夠大，肺功能1～2級的病例數相對較少，在一定程度上限制了本項研究。

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Value of CAT and mMRC in clinical evaluation of chronic obstructive pulmonary disease＊

GuoYuanyuan1，ZhangXuhua2，ChenJuan2△
（NingxiaMedicalUniversity：1.DepartmentofClinicMedicine，ClinicalCollege；2.DepartmentofRespirationand CriticCareMedicine，GeneralHospital，Yinchuan，Ningxia750004，China）

ObjectiveTo evaluate the health status，dyspnea and exercise endurance in the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）by the CAT scale，modified medical research council（mMRC）dyspnea scale and 6-min walk test（6MWT）and to analyze the correlation between their evaluation results with the percentage（FEV1%pred）of the forced expiratory volume at 1second（FEV1）in the predict value and whether complicating pulmonary hypertension（PH）.Methods70patients with COPD were performed the examinations of the lung function，CAT scale，mMRC score and 6MWT.The correlation among the various evaluation systems and between each evaluation system with the severity of the pulmonary function airway limitation were comprehensively evaluated.The CAT scores，mMRC scores and 6min walking distance（6MWD）were compared between the COPD complicating PH group and the simple COPD group.ResultsThe CAT scale was negatively correlated with 6MWD（r＝－0.623，P＜0.01）and had no correlation with FEV1%pred（P＝0.159）.The CAT scale was positively correlated with mMRC（r＝0.492，P＝0.000）.mMRC was negatively correlated with 6MWD（r＝－0.514，P＝0.000）and had no correlation with FEV1%pred（P＞0.05）.The CAT scores had statistical difference between the COPD complicating PH group and the simple COPD group（P＜0.01）.6MWD had the highest accuracy for screening COPD whether complicating PH，followed by CAT.The diagnostic cut-off point by adopting CAT for judging the risk of COPD complicating PH was 21.ConclusionThe CAT scale has good correlation with 6MWD and no correlation with FEV1%pred.The CAT scale is more suitable for the overall assessment of the total severity of COPD.Patients with the high CAT scores have higher risk of suffering from PH.

pulmonary disease，chronic obstructive；chronic obstructive pulmonary disease assessment test；modified British medical research council

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.009

A

1671-8348（2014）11-1304-04

寧夏自然科學基金資助項目（nz11278）。

郭媛媛（1982－），在讀碩士研究生，主要從事慢性阻塞性肺疾病的診治研究。△

，Tel：13014292231；E-mail：13014292231＠163.com。

2013-09-30

2014-01-27）

論著·臨床研究