F-URS與MPCNL治療輸尿管上段結石的隨機對照臨床研究＊

李天敏，王洛夫△，蘭衛華，蔣建新，萬江華，聶志林，江 軍，張克勤

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.泌尿外科；2.第四研究室，重慶 400042）

F-URS與MPCNL治療輸尿管上段結石的隨機對照臨床研究＊

李天敏1，王洛夫1△，蘭衛華1，蔣建新2，萬江華1，聶志林1，江 軍1，張克勤1

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.泌尿外科；2.第四研究室，重慶 400042）

目的通過隨機對照臨床試驗，比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（F-URS）與微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療輸尿管上段結石的臨床療效和安全性。方法將2013年5～9月來該院治療上段輸尿管結石且符合研究納入標準的患者120例，隨機分為F-URS組和MPCNL組，每組60例，觀察對比術后兩組患者的臨床療效。結果F-URS組與MPCNL組初始結石清除率分別為68.33%和95.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），3個月后結石清除率分別為96.67%和98.33%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；F-URS組和 MPCNL組手術時間分別為（35.33±11.57）min和（53.75±17.31）min，術后住院日分別為（3.05±0.62）d和（5.43±1.84）d，術后第1天視覺模擬疼痛評分（VAS）分別為（1.70±1.37）分和（3.68±1.57）分，兩組患者比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后血紅蛋白（Hb）下降量及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論對于有手術指征的輸尿管上段結石，F-URS在結石清除率方面與MPCNL療效相當，且其較MPCNL有更高的安全性及更短的術后住院時間，在有條件開展F-URS的科室應列為首選治療方法。

輸尿管結石；輸尿管鏡檢查；碎石術，激光；腎造口術，經皮；隨機對照試驗

泌尿系結石是泌尿外科疾病中的常見病和多發?。?］，而上段輸尿管結石更是引起腰痛、血尿、腎積水、腎功能損害甚至無功能腎的主要原因。目前對于體外震波碎石失敗的輸尿管上段結石，采用硬性輸尿管鏡取石治療，結石易移位至腎盂而致手術失敗，微創經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopy，F-URS）均可作為一線治療方法，但二者何為首選，目前尚無定論。本研究通過臨床隨機對照試驗的方法，對FURS與MPCNL治療上段輸尿管結石的療效與安全性進行比較，旨在探討二者在上段輸尿管結石治療中的價值及選擇依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5～9月本院泌尿外科上段輸尿管結石患者120例，根據隨機數字表法按入院順序編號，隨機分為F-URS組和MPCNL組，每組60例。納入標準：（1）體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗的輸尿管上段（L4平面以上）結石；（2）嵌頓性輸尿管上段結石（結石在同一部位停留超過1個月）；（3）患者有意愿選擇F-URS或 MPCNL治療。排除標準：（1）合并嚴重尿路感染或腎積膿；（2）合并重度腎積水；（3）已知結石以下輸尿管狹窄、嚴重畸形；（4）患有不能控制的凝血障礙疾病的患者；（5）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者；（6）因感染或重度腎積水行腎造瘺后二次手術者。FURS組：男45例，女15例，年齡（49.35±9.86）歲，結石大小為（1.46±0.38）cm；MPCNL 組：男46例，女14例，年齡（51.25±12.01）歲，結石大小為（1.53±0.39）cm。兩組患者的年齡、性別、結石大小差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲第三軍醫大學大坪醫院醫學倫理委員會批準。患者均簽署手術同意書和臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 F-URS組手術方法 術前于患側輸尿管內常規留置雙J管7d擴張輸尿管以便于輸尿管軟鏡鞘的置入。全身麻醉后，患者取截石位，常規消毒鋪巾后以F9.8輸尿管硬鏡拔除留置的雙J管，向患側輸尿管內留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡后循導絲將Cook 12／F14帶有筋膜擴張器的輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管內，退出導絲及擴張器，奧林巴斯電子輸尿管軟鏡沿輸尿管軟鏡鞘進入輸尿管后上行至輸尿管上段，尋找結石，若結石仍在輸尿管且軟鏡對位佳，則在輸尿管內碎石，若結石已進入腎盂腎盞或輸尿管結石在碎石過程中部分結石進入盂盞系統，則軟鏡進入盂盞系統碎石。定位結石后沿軟鏡工作通道插入200μm鈥激光光纖碎石，調整激光能量為1.0J，頻率10～20Hz，盡量將結石碎成0.3cm以下的細顆粒狀，較大碎石塊以套石網籃取出。術后于患側輸尿管內常規留置F5號雙J管14～28d，留置導尿1～2d。

1.2.2 MPCNL組手術方法 患者取截石位，常規消毒鋪巾后以F9.8輸尿管硬鏡向患側輸尿管內留置輸尿管導管至結石下方，退出輸尿管鏡后留置導尿，妥善固定輸尿管導管及尿管后改俯臥位。在B超引導下確定穿刺點后，18G穿刺針穿刺進入目標腎盞或腎盂，退出針芯，留置斑馬導絲，切開皮膚、皮下1.0cm，退出針鞘，擴張器依次擴張至F18，放置工作鞘。在輸尿管腎鏡下找到結石，使用鈥激光碎石，經工作鞘沖出或以取石鉗取出碎石，依術中情況選擇是否留置腎造瘺管。術后于患側輸尿管內常規留置F5號雙J管14～28d，留置導尿1～2d。

1.2.3 觀察指標 術前及術后第1天查血常規，記錄血紅蛋白（Hb）數據。術后第1天詢問患者疼痛情況，記錄視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），0分為無疼痛，10分為劇痛。F-URS組手術時間以輸尿管軟鏡鞘置入開始，退出鏡鞘結束；MPCNL組以開始經皮穿刺為開始，退出工作鞘視為結束。術后3～5d查腹部平片（KUB），明確有無結石殘留，術后1個月門診隨訪，拔除雙J管后復查KUB，若仍有結石殘留者隨訪至術后3個月再次復查KUB，KUB提示無殘石及殘石小于或等于4mm，且無臨床癥狀視為碎石成功［2］。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布數據采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療效果比較 F-URS組患者中1例因輸尿管狹窄，行軟鏡手術治療失敗，改行MPCNL碎石成功；MPCNL組患者中1例因結石移位于腎盞外下方，MPCNL進鏡后無法到達結石位置，留置雙J管7d后改行F-URS碎石成功，兩組患者的手術成功率均為98.33%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在手術時間、術后住院日及術后第1天VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），F-URS組明顯優于MPCNL組。兩組患者術后Hb下降量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后初始結石清除率F-URS組明顯低于MPCNL組（P＜0.05），但隨訪至術后3個月，二者結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、2。

2.2 兩組患者術后殘留及不良反應比較 F-URS組結石殘留（直徑0.4mm）2例，均位于腎下盞，無癥狀，囑其行ESWL并定期復查，另有3例患者KUB腎下盞可見淺淡高密度影，系細沙樣結石堆積，為無意義殘留；MPCNL組1例結石殘留（直徑0.6cm），系碎石過程中碎片順行進入輸尿管遠端，術中未發現，無癥狀及積水，囑其隨訪。F-URS組2例患者術后第1天出現發熱，體溫最高38.8℃，行降溫、抗感染治療后治愈；1例孤立腎患者術后出現患側劇烈腰痛、無尿，再次行輸尿管鏡檢查發現碎石于輸尿管內形成石街，行取石處理后治愈出院；1例患者術后肌酐較前升高，行保守治療后腎功能恢復正常。MPCNL組1例患者術中部分碎石向下段移位，輔助經尿道輸尿管鏡碎石取石成功；1例術后發熱行降溫、抗感染治療后治愈；1例術后出現感染性休克，轉ICU行抗休克、抗感染治療后治愈出院；2例術后出現遲發性出血，行保守止血治療后出血停止。兩組患者術后殘留及不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術時間及術后住院日等比較（±s，n＝60）

表1 兩組患者手術時間及術后住院日等比較（±s，n＝60）

組別 手術時間（min）術后住院日（d）術后第1天VAS（分）術后Hb下降量（g／L）35.33±11.57 3.05±0.62 1.70±1.37 14.25±8.75 MPCNL組 53.75±17.31 5.43±1.84 3.68±1.57 15.32±10.22／Z －6.85 －8.80 －7.11 －0.26 P F-URS組0.00 0.00 0.00 0.80

表2 兩組患者手術及結石清除情況比較［n（%），n＝60］

3 討 論

輸尿管上段結石引起的尿路梗阻可致腰痛、泌尿系統感染、腎積水，梗阻長期不解除可導致不可逆的腎功能損害。近年來，隨著腔鏡技術在泌尿外科的應用及發展，傳統的開放手術方式已逐漸被取代，目前對輸尿管上段結石的治療方法主要有ESWL、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡下碎石及經皮腎鏡取石等。ESWL對輸尿管上段結石是首選的治療方法，要求無上尿路感染且結石在同一部位停留時間短者（＜1個月）［3］，而輸尿管上段嵌頓性結石由于嵌頓、輸尿管扭曲、局部炎癥、息肉形成等原因，采用ESWL成功率低［4］，輸尿管硬鏡處理該類結石的難度較大，結石取凈率約76%［5］，原因是輸尿管硬鏡不能到達結石部位或結石移位至腎盂或較大碎石片進入腎盂而硬鏡不能進入腎盂進行處理，因此對輸尿管上段結石，輸尿管硬鏡不是首選的治療方法。對于ESWL治療失敗或嵌頓性輸尿管上段結石，MPCNL和F-URS均可作為一線治療方法。MPCNL常可獲得較高的結石清除率，且并發癥發生率較低，因此處理輸尿管上段結石具有一定的優勢［6－7］；F-URS是利用人體自然腔道進行操作，碎石效果肯定，手術風險相對更低。但二者如何選擇，何為首選，目前文獻報道尚未有定論，值得進一步探討。

盡管MPCNL和F-URS均為微創手術，但前者在碎石的同時多可將結石取凈，而后者重在碎石，強調將結石盡可能粉末化以利后期排石。本研究結果表明，F-URS組在術后初始結石清除率方面明顯低于MPCNL組，這是因為雖然軟鏡下碎石效果肯定，但是其進入上尿路及以套石籃取石的操作較困難，取石效果遠不及MPCNL。而隨訪至術后3個月，顯示二者在結石清除率方面無明顯差異，表明F-URS遠期效果與MPCNL取石相當。F-URS組有2例結石殘留考慮為結石較大（直徑均大于2.0cm），碎石過程中因碎片過多，遮擋了較大結石碎片未能碎石完全所致。

目前多數學者認為，F-URS適合于治療直徑小于2.0cm的腎結石及輸尿管上段結石［8－9］。如對于直徑大于2.0cm的結石，手術時間會明顯延長，結石殘留率升高，腎臟損害和感染明顯增加［10］。F-URS嚴重并發癥發生率一般不超過1%［11］，主要有輸尿管損傷、發熱和感染以及輸尿管狹窄或閉鎖等；而MPCNL的并發癥主要是在腎通道的建立過程中及碎石取石過程中對腎臟的損傷所引起，常見的包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔臟器損傷、腎功能受損、結石殘留等［12］。本研究中F-URS組2例術后出現發熱，考慮為術前存在尿路感染，術中灌注壓較高致細菌反流入血液所致。本研究認為若術中發現感染較重，可用20mL注射器人工推注灌注液以控制灌注壓；1例術后出現石街，考慮結石較大（2.5cm），且結石嵌頓處炎性息肉增生，排石過程中較大結石碎片難以排出所致；1例出現一過性腎功能損害，考慮術中沖洗灌注壓力較高所致。MPCNL組1例術中結石移位，1例術后發熱，1例術后出現感染性休克，2例術后出現遲發型出血。兩組術后Hb下降量無顯著差別，表明MPCNL出血的風險并不大，Hb下降幅度偏大，與術中失血量不一致，考慮為術后補液量較多從而稀釋血液所致。雖然二者在總的并發癥發生率上無明顯差異，但MPCNL組并發癥明顯較F-URS組嚴重。

雖然輸尿管軟鏡具有微創、有效和并發癥少等優點，更為醫患雙方所接受，但是軟鏡設備昂貴且纖細，較易損壞，維修費用較高，維修周期也過長，這些不利因素已成為現階段制約輸尿管軟鏡在臨床應用的“瓶頸”［13］。Sooriakumaran等［14］對輸尿管軟鏡的損壞原因和維修費用及損耗進行了調查，結果顯示28%的器械損害是由于外科醫生的操作不當所致，72%的損壞原因主要為設備保管不當等非手術操作損壞所致。目前，為降低軟鏡損耗及維修費用，新型組合式軟鏡開始應用于臨床，其主要核心部件可拆卸，不用消毒，解決了輸尿管軟鏡核心部件易損壞的難題［15］，降低了維修費用，但是其末端僅能單向拐彎，在轉動鏡體過程中可能丟失腔內方向感，操作不如傳統輸尿管軟鏡便捷。相信隨著軟鏡工藝的進步和相關輔助設備的完善，會進一步延長軟鏡的使用壽命，降低使用成本，從而推進輸尿管軟鏡在臨床的普及應用。

綜上所述，對于有手術指征的輸尿管上段結石，F-URS在遠期結石清除率方面與MPCNL無差別，且其在手術時間、術后住院日及術后第1天VAS評分等方面明顯優于MPCNL組，雖然二者在并發癥發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05），但F-URS組發生的并發癥明顯輕于 MPCNL組。因此，本研究認為F-URS治療輸尿管上段結石較MPCNL有更高的安全性及更短的術后住院日，在有條件開展F-URS的科室應列為首選治療方法。

［1］Moe OW.Kidney stones：pathophysiology and medical management［J］.Lancet，2006，367（9507）：333-344.

［2］Feng MI，Tamaddon K，Mikhail A，et al.Prospective randomized study of various techniques of percutaneou nephrolithotomy［J］.Urology，2001，58（3）：345-350.

［3］Anagnostou T，Tolley D.Management of ureterie stones［J］.Eur Urol，2004，45（6）：714-721.

［4］Elganainy E，HameedDA，Elgammal M，et al.Experience with impacted upper ureteral stones：should we abandon using semirigid ureteroscopes and pneumatic lithoclast？［J］.Int Arch Med，2009，2（1）：13.

［5］李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結石的現代治療方法的探討：附5 178例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：325-327.

［6］徐剛，閻家駿，徐國強，等.經皮腎鏡聯合輸尿管鏡下碎石取石術一期治療同側腎輸尿管結石［J］.中國內鏡雜志，2011，17（8）：828-833.

［7］丁新民，王煒，蔣國華，等.經尿道輸尿管鏡及經皮腎鏡治療輸尿管結石對機體的創傷程度比較［J］.現代泌尿外科雜志，2010，15（2）：117-119.

［8］Cocuzza M，Colombo JR Jr，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi［J］.International Braz J Urol，2008，34（2）：143-149.

［9］Hussain M，Acher P，Penev B，et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy［J］.J Endourol，2011，25（1）：45-49.

［10］Raybourn JH 3rd，Rane A，Sundaram CP.Laparoendoscopic singlesite surgery for nephrectomy as a feasible alternative to traditional laparoscopy［J］.Urology，2010，75（1）：100-103.

［11］Rajamahanty S，GrassoM.Flexible ureteroscopy up-date：indications，instrumentation and technical advances［J］.Indian J Urol，2008，24（4）：532-537.

［12］Skolarikos A，de la Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy［J］.Curt Opin Urol，2008，18（2）：229-234.

［13］黃云騰，顧思平，焦洋，等.組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床價值：附33例報告［J］.第二軍醫大學學報，2011，32（10）：1108-1112.

［14］Sooriakumaran P，Kaba R，Andrews HO，et al.Evaluation of the mechanisms of damage to flexible ureteroscopes and suggestions for ureteroscope preservation［J］.Asian J Andml，2005，7（4）：433-438.

［15］Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al.The PolyScope：a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscope system［J］.J Endourol，2010，24（7）：1061-1066.

Randomized controlled study of flexible ureteroscopic lithotripsy and minipercutaneous nephrolithotomy for treating upper ureteral calculi＊

LiTianmin1，WangLuofu1△，LanWeihua1，JiangJianxin2，WanJianghua1，NieZhilin1，JiangJun1，ZhangKeqin1
（1.DepartmentofUrology；2.FourthResearchLaboratory，ResearchInstituteofFieldSurgery，DapingHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China）

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy（F-URS）and mini-percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）for treating upper ureteral calculi by the randomized controlled clinical trial.Methods120cases of upper ureteral calculi treated in this hospital from May to September 2013were randomized into the F-URS group and the MPCNL group with 60cases in each group.The postoperative clinical curative effects were compared between the two groups.ResultsThe initial stone clearance rates of the F-URS group and the MPCNL group were 68.33%and 95.00%respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The clearance rate of the two groups after postoperative 3months were 96.67%and 98.33%respectively，and the difference between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.The operating time of the F-URS group and the MPCNL group was（35.33±11.57）min and（53.75±17.31）min respectively，the average hospital stay after operation was（3.05±0.62）d and（5.43±1.84）d respectively，and the average visual analogue scale（VAS）score on first postoperative day was 1.70±1.37and 3.68±1.57respectively.These indicators had statistically significant differences between the two groups（P＜0.05）.The average dropped amount of hemoglobin and the occurrence rate of complications after operation had no statistically significant differences between the F-URS group and the MPCNL group（P＞0.05）.ConclusionFor upper ureteral calculi with surgical indication，the effect of F-URS is equivalence to MPCNL in the aspect of the stone clearance rate，but F-URS has higher security and shorter postoperative hospital stay.In the department with the condition to conduct F-URS，F-URS should be ranked as the preferred treatment method for upper ureteral calculi.

ureteral calculi；ureteroscopy；lithotripsy，laser；nephrostomy，percutaneous；randomiz

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.006

A

1671-8348（2014）11-1296-03

國家科技支撐計劃資助項目（2010BAI11B01）。

李天敏（1985－），住院醫師，在讀碩士研究生，主要從事泌尿系結石疾病研究?！?/p>

，Tel：（023）68757947；E-mail：wangluofu＠aliyun.com。

2013-12-15

2014-01-28）

論著·臨床研究