蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術羅哌卡因的半數有效劑量

徐 濤，王 佳，楊慶國，王 庚

（北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035）

蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術羅哌卡因的半數有效劑量

徐 濤，王 佳，楊慶國，王 庚

（北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035）

目的探索蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術羅哌卡因的半數有效劑量（ED50）。方法蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術患者25例，以序慣法研究羅哌卡因的ED50，有效標準為：蛛網膜下腔阻滯后20min，感覺阻滯平面至少達到T12水平；運動阻滯達到Bromage Scale評分大于或等于2分；蛛網膜下腔阻滯后至少1h硬膜外不追加局部麻醉藥物。首次劑量為10mg，根據上一個患者有效與無效結果減少或增加1mg劑量。結果蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術羅哌卡因的ED50為12.24mg（95%CI：12.09～12.39）。結論蛛網膜下腔阻滯下膝關節鏡半月板切除術羅哌卡因的應用劑量最好大于12.24mg，但麻醉效果可能還與局部麻醉藥物的比重和患者因素（身高、體質量、年齡）有關。

羅哌卡因；蛛網膜下腔；麻醉藥，局部；最小有效劑量

羅哌卡因是一種新型酰胺類局部麻醉藥，特點為起效快，作用穩定，神經毒性較低，廣泛應用于神經阻滯麻醉，近年來在蛛網膜下腔阻滯中也有應用［1］。膝關節鏡下半月板切除手術是一類時間較短的手術，蛛網膜下腔阻滯下羅哌卡因的半數有效劑量（ED50）少見報道，本研究通過臨床實驗應用序慣法計算羅哌卡因的ED50，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京積水潭醫院接受膝關節鏡下半月板切除術的患者25例，男19例，女6例；年齡18～50歲，平均（29.00±7.00）歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，Ⅰ級20例，Ⅱ級5例。平均體質量（68.00±15.00）kg，平均身高（170.00±8.00）cm。患者有中樞或外周神經疾患、嚴重心肺功能疾患、凝血功能異常、不能配合或拒絕椎管內麻醉者排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術室后，先開放靜脈通路，常規給予心電監護，脈搏血氧飽和度及無創血壓監護，麻醉前先給予乳酸鈉林格氏液500mL，然后患者取側臥位，患肢在上，選取L3與L4間隙做腰－硬聯合神經阻滯（一次性腰－硬聯合穿刺包，蘇州BD醫療器械有限公司）。操作方法：先用1%利多卡因2mL做穿刺點皮膚及皮下組織的局部浸潤麻醉，然后用17G硬膜外穿刺針以正中入路法穿刺，用阻力消失法驗證到達硬膜外間隙后，用25G筆尖式腰麻針做蛛網膜下腔穿刺，見到有腦脊液流出后，針口方向向頭端注入實驗用局麻藥物，局部麻醉藥物濃度為0.5%等比重羅哌卡因（1%羅哌卡因10mg／mL，AstraZeneca AB.Sweden.批號：LK 1772），注藥速度以每5秒1mL勻速注射，最后置入硬膜外導管以備用，患者立即取仰臥位。

1.2.2 臨床麻醉有效判斷標準 參照 Fanelli等［2］的標準，規定適合膝關節鏡下半月板切除術的有效標準：（1）蛛網膜下腔阻滯后20min感覺阻滯平面至少達到T12水平。（2）運動阻滯以蛛網膜下腔阻滯后20min雙下肢阻滯達到Bromage Scale評分（0分為髖、膝、踝關節均可正常運動；1分為不能抬腿，但可以活動膝、踝關節；2分為不能活動膝關節，但可以活動踝關節；3分為髖、膝、踝關節均不能運動）大于或等于2分。（3）蛛網膜下腔阻滯后至少1h硬膜外不追加局部麻醉藥物完成手術。符合以上3個標準判斷為有效，否則判斷為無效。參照臨床經驗與序慣法的要求，本研究選取首次劑量為10mg，如效果不佳未達到麻醉所需平面（T12水平），則立即追加硬膜外0.5%羅哌卡因直至達到麻醉所需平面完成手術，然后依次根據上一個患者有效與無效結果減少或增加1mg劑量，直至實驗完成。依照序慣法的要求及參照相關文獻［3］共需患者25例，根據公式計算ED50及95%CI。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

25例患者均完成了麻醉與手術，手術時間為（45.00±10.00）min，膝關節鏡下半月板切除手術0.5%羅哌卡因的ED50為12.24mg（95%CI12.09～12.39），患者實驗次序與有效、無效反應，見圖1。

圖1 患者次序與有效、無效反應

3 討 論

羅哌卡因是一種近年來在臨床中應用的新型局部麻醉藥物，與布比卡因相比，其臨床效能穩定，神經毒性較低，非常適合于外周神經阻滯［4］，而且通過大量臨床實驗已經取得了較為肯定的結果，但羅哌卡因在蛛網膜下腔阻滯中的應用研究較少，結果也不一致，通過臨床觀察目前較肯定的結論是羅哌卡因效能低于布比卡因，因此較適合于短小（約1h）的下肢手術，特別是膝關節鏡手術［5］。此類手術時間短，術后要求下肢運動功能恢復快，羅哌卡因的藥理學特點完全符合手術要求。但蛛網膜下腔阻滯中羅哌卡因的ED50少見報道，因為ED50已經作為局部麻醉藥物的效能來指導臨床更加合理用藥而受到重視，而且其計算中的序慣法可以使實驗病例圍繞理論上的ED50進行，應用較少的例數得到較準確的結果［6－10］。因此，本研究通過實驗觀察并計算羅哌卡因的ED50，意為臨床提供參考依據。

膝關節鏡下半月板切除術是一類常見膝關節鏡手術，手術時間大約在1h內結束，所以選擇合適的羅哌卡因劑量對于麻醉醫師及手術醫師來說都至關重要。蛛網膜下腔阻滯中羅哌卡因的濃度與劑量選擇相關文獻的報道差別較大，僅在下肢手術中就有10～25mg的劑量差異［11］，當然這與患者的人種，手術類型與要求，麻醉師的操作技術方法等原因有關，但理想的選擇標準應該既能達到手術要求，又要能盡量減少劑量避免術畢長時間阻滯所可能引起的下肢靜脈血栓等并發癥。因此，本研究參照Fanelli等［2］的感覺與運動阻滯標準進行實驗，結果證明此標準符合膝關節鏡的手術要求，即感覺阻滯達T12平面可以保證手術操作和耐受下肢止血帶，膝關節不能運動（Bromage Scale評分大于或等于2分）達到一定的肌肉松弛要求便于關節鏡的操作。羅哌卡因的濃度一般為0.5%，此濃度已經在實驗前經過大量臨床驗證臨床效果良好，本研究也得到了此濃度的ED50為12.24mg（95%CI12.09～12.39）。本研究結果提示，在進行膝關節鏡下半月板切除手術時，單次蛛網膜下腔阻滯麻醉時應該選擇大于此劑量的羅哌卡因，這樣蛛網膜下腔阻滯成功率可能較高，以確保手術的順利完成。但還應該認識到蛛網膜下腔阻滯效果與多種因素有關，特別與不同的患者類群（身高、體質量、年齡等因素）、麻醉藥物的比重以及麻醉醫師操作技術（注藥速度、針口方向）有關，所以本結果僅能為臨床提供參考，而并非絕對的標準。

［1］葉鐵虎，王俊科，王祥瑞，等.下肢手術患者羅哌卡因與布比卡因蛛網膜下腔阻滯效果的比較［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（11）：965-968.

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［4］Lee YY，Ngan W，Kee WD，et al.Spinal ropivacaine for lower limb surgery：a dose-response study［J］.Anesth Analg，2007，105（8）：520-523.

［5］Cappelleri G，Aldegheri G，Danelli G，et al.Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy：aprospective，randomized，double-blind study［J］.Anesth Analg，2005，101（6）：77-82.

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Minimum effective local anesthetic dose of intrathecal ropivacaine for arthroscopic meniscectomy

XuTao，WangJia，YangQingguo，WangGeng
（DepartmentofAnesthesiology，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China）

ObjectiveTo determine the minimum effective local anesthetic dose（ED50）of spinal ropivacaine for arthroscopic meniscectomy.MethodsTwenty-five patients undergoing arthroscopic meniscectomy under combined spinal-epidural anesthesia

intrathecal ropivacaine.ED50of ropivacaine was determined by the sequence method.The effective criteria were as follows：the level of sensory block reaching at least T12within 20min after injection of the local anesthetic；the motion block reaching the Bromage Scale score≥2within 20 min after injection of the local anesthetic；no supplemental epidural anesthetic at least 1hafter injection of the local anesthetic.The initial dose was 15mg and according to the effective or ineffective results in previous patient，a dose of ropivacaine 1mg was decreased or increased.ResultsED50of ropivacaine for the arthroscopic meniscectomy was 12.24mg（95%CI12.09－12.39）.ConclusionThe dose of ropivacaine more than 12.24mg for arthroscopic meniscectomy is the best.But the anesthetic effect may be related with the specific gravity of the local anesthetic and the patients′factors（height，weight，age）.

ropivacaine；subarachnoid space；anesthetics，local；ED50

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.013

A

1671-8348（2014）10-1192-02

徐濤（1971－），副主任醫師，博士研究生，主要從事羅哌卡因神經阻滯的臨床應用研究。

2013-09-18

2013-12-22）

論著·臨床研究