老年人急性腎損傷研究進展

李亞輕 趙鶴齡

(河北省人民醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050051)

老年急性腎損傷(AKI)發病率在逐年增加〔1，2〕。老年人隨增齡全身各器官功能逐漸減退，容易發生各種全身系統性疾病，比如糖尿病、高血壓、冠心病等。這些疾病本身以及治療用藥可能會造成或加重腎損害，使得老年人更容易發生AKI，而且年齡越大，腎損傷預后越差。研究表明65歲以上的老年人發生AKI后有30%的風險不能完全恢復腎功能〔3〕。本文總結了老年人腎臟病理生理等改變、AKI監測與診治等。

1 老年人腎臟的特點

正常成年人腎臟的重量約160 g，80歲時腎臟重量減少到90 g。同時，腎臟的結構和功能也發生了變化，到70歲時，腎臟由于缺血性改變喪失30%～50%的腎小球，殘存的腎小球則發生不同程度的硬化，腎小球硬化可能與老年人伴發的高血壓及其他一些血管疾病有關，這些疾病導致腎動脈不同程度的狹窄和動脈粥樣硬化。老年人腎臟的其他一些改變包括腎小管數量減少和腎小管間質纖維化等。

腎臟結構的改變引起最突出的變化是腎血流量減少。20～80歲，腎血流量將減少50%。40歲以上，腎血流量每10年減少10%。這就意味著到80歲時，腎血流量將會減少到280～320 ml/min。腎血流量的減少以腎皮質最明顯〔4〕，并將引起腎小球濾過率下降。45歲之前，腎小球濾過率基本保持在一個恒定的水平，45歲以后，腎小球濾過率每10年就會減少8 ml·min-1·1.73 m-2〔1〕。由于腎小球、腎小管數量減少硬化及間質纖維化，腎臟水的排泄和重吸收及尿液的濃縮和稀釋功能逐漸降低。腎小管抗利尿激素受體對抗利尿激素的敏感性降低〔5〕。腎臟的這些改變使老年人腎儲備能力下降，容易發生水、電解質的失衡，容易發生血容量不足，并且對各種損傷刺激的敏感性增加，易于發生急性腎損傷。

2 老年人急性腎損傷的病因和危險因素

Liangos等〔6〕發現患有慢性病的老年人容易發生AKI，并且病死率也較高，這些慢性病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、腫瘤等。因此，對此類患者應加強腎功能監測。

國內一項對53例老年慢性腎臟病合并AKI的研究分析〔7〕，引起AKI的危險因素是：腎毒性藥物占40.4%，嚴重肺感染占 21.2%，心力衰竭占11.5%，尿路梗阻占9.6%，手術并發癥和惡性高血壓各占7.7%，肺心病和急性胰腺炎各占1.9%。而國外〔8〕的一項對99例老年AKI患者的病例分析表明：引起老年AKI的主要病因是缺血(53.34%)、外科手術(33.33%)、感染(10.1%)、藥物性腎損傷(3.03%)。在這項研究中，老年AKI占所有AKI患者的52.38%，老年AKI的病死率是42%，非老年AKI的病死率是24%。可見老年AKI的發病率和病死率都較高。

由藥物引發的醫院獲得性AKI發病率是26%，社區獲得性AKI發病率是18%；在發展中國家，由藥物導致的AKI發病率達35%。引發AKI的最常見藥物是抗生素、血管緊張素轉換酶抑制劑、非甾體類消炎藥。在我國，藥物性腎損傷引發的AKI比例最大，這可能與濫用抗生素有關。老年人更易于發生藥物性腎損傷：①由于腎臟結構和功能的改變，其藥物代謝動力學和藥效學也發生相應的改變；②老年人腎小球濾過率降低，藥物清除能力下降，使藥物容易在體內蓄積；③老年人腎臟血流量減少，免疫功能紊亂，對藥物不良反應較敏感。④老年人由于全身各系統基礎疾病較多，同時服用的藥物種類和數量也較多。老年人AKI常由多種因素引起，常混合有腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死。年齡對腎功能是一個不利的因素，除了腎小球濾過率下降外，還有老年腎臟對舒血管藥物的敏感性變差，使代謝廢物不容易排除，導致機體水、電解質等的紊亂。

老年AKI患者伴有一個或多個器官功能障礙時死亡率較高，當器官功能障礙的數量由2個增至5個時，病死率將從39%增至100%。缺血-再灌注損傷對老年大鼠腎功能影響較大，研究發現老年大鼠抗氧化能力較差，表明抗氧化治療可能能提高老年AKI患者腎功能的恢復〔9〕。

3 老年AKI的診斷及腎功能標志物

急性腎衰竭是臨床常見的危重癥，但急性腎衰竭不能早期反映腎臟受累的病生理變化，近年來國際腎臟病和急救醫學界提出了AKI的概念：腎功能在48 h內迅速減退，血肌酐升高絕對值≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)，或較前升高≥50%(即增至1.5倍)，和(或)尿量小于0.5 ml·kg-1·h-1時間超過6 h。使急性腎衰竭的臨床診斷提前，有利于早期發現腎損傷，進行早期干預，提高臨床療效。這對于早期診斷、早期治療、降低病死率有積極意義。在診斷AKI的標準中，肌酐是反映腎功能最常用的指標。但目前的研究發現肌酐在診斷AKI方面缺乏精確性和靈敏性〔10〕。肌酐受多種因素的影響，包括體重、種族、年齡、性別、肌肉量、蛋白質的攝入量和藥物等。在AKI中，腎功能惡化很快，但肌酐的上升速度較遲，不能及時反映腎功能的損傷情況。而且，老年人肌肉萎縮，使內生肌酐產生減少，相應的腎小管會代償性分泌更多的肌酐。因此，雖然老年人腎小球濾過率已經下降，但其血肌酐值升高卻不明顯，血肌酐值不能準確反映老年人實際的腎臟功能。為了找到能更精確及時地反映腎功能的標志物，現在對一些新的標志物進行了研究，比如：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystatin)C、腎損傷分子(KIM)-1、白細胞介素(IL)-18、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1 等。

3.1NGAL 是一種由LCN2基因編碼的蛋白質，在人體多個細胞(上皮細胞、中性粒細胞等)和多個系統(比如胃腸道，呼吸、生殖系統)中均有表達。在心臟手術的病人中，當腎缺血發生1 h后NGAL就會升高〔11〕。在其他原因引起的腎損傷發生后2 h，血漿NGAL和尿NGAL均升高。NGAL檢測方法方便快捷，其反映腎功能變化比肌酐至少要提前24 h〔12〕。在一項包括2 500個AKI的病人的觀察性研究中發現，NGAL不但能早期預測AKI的發生，它對AKI后期的臨床治療也有指導性幫助。它能判斷開始應用透析治療的時機和預測死亡率〔13〕。當NGAL水平超過150 ng/ml時預示著病人極易發生AKI，超過350 ng/ml時則可需要透析治療〔14〕。NGAL不足之處是腎外系統性疾病也能增加尿NGAL的產生，并且慢性腎臟疾病也能使NGAL增加。

3.2Cystatin C Gystatin C能自由通過腎小球，并被腎小管完全重吸收而不被腎小管分泌。尿液中檢出Cystatin C提示腎小管壞死的發生。血液中的Cystatin C含量不受年齡、種族、肌肉的影響，它主要反映腎小球的功能。在一些消瘦或是AKI早期患者，當肌酐不能及時反映腎功能時，Cystatin C是優于肌酐的指標，研究發現Cystatin C的升高要早于肌酐1～2 d〔15〕。其優勢在于能反映腎小球濾過率較小的變化，早期發現診斷AKI，并可以用來區別腎前性氮質血癥和AKI〔16〕。

3.3KIM-1 KIM-1在正常的腎臟組織和尿液中檢測不到。當人或是嚙齒類動物受到缺血性或藥物毒性損傷時，KIM-1在近端腎小管上皮細胞中表達水平較高。在患有急性腎小管壞死病人的尿中可檢測到部分溶解的KIM-1。他可以作為近端腎小管壞死的早期診斷和鑒別診斷的標準物〔17〕。KIM-1作為AKI的標志物的優點是在正常的腎組織中不表達，在損傷的腎小管上皮細胞中持續存在，直到腎小管上皮細胞完全恢復后才消失〔18〕。

3.4評價 由于每個標志物都有其各自的優缺點，如 NGAL可作為AKI發生早期較敏感的標志物，而 KIM-1和IL-18可作為AKI發生較NGAL更特異的標志物。聯合應用這些指標，綜合分析檢測結果對臨床AKI診斷、治療和預后才更有指導價值。目前這些新的標志物仍存在一些局限性，其意義主要是在AKI動物實驗和有限的臨床實驗研究中得以證實，尚需大樣本臨床研究以證實其優越性。

4 老年AKI的治療

患有AKI的病人要求認真對待容量管理、電解質、酸堿平衡狀態和營養。液體復蘇預防AKI惡化是關鍵。一旦液體充分后要監測血容量以防容量超負荷。水、電解質、pH值都應調整至正常范圍。對于老年人制訂治療方案時，應先評估其腎臟功能，盡量避免使用腎毒性藥物，選擇合適的治療藥物，制定個體化的用藥劑量，并注意觀察藥物不良反應的發生。老年人容易發生營養不良，營養問題不能被忽視，營養狀況是預后的一個重要預測因素。嚴重AKI可行腎替代治療。AKI腎替代治療的指征包括：高血鉀、容量過負荷、肺水腫、嚴重酸中毒、尿毒癥。通常在這些并發癥發生之前進行預防性腎替代治療。腎替代治療的時機不應等到出現多個器官衰竭和代謝紊亂后再開始。在5項隨機試驗中，較早實施腎替代治療使死亡率減少36%；在18項觀察性研究中發現，早期實施腎替代治療使病死率減少28%〔19〕。目前的研究尚沒有提出開始腎替代治療的具體時機。腎替代治療的方法包括傳統的間斷血液透析、腹膜透析、持續腎替代治療等模式，研究表明腎替代治療的確切模式并未影響預后。對于老年人由于其自身血管硬化及其他一些心血管疾病的原因，不能耐受血流動力學的較大波動，應優選持續性腎替代治療。持續性腎替代治療能保證血流動力學的穩定。腎替代治療合適的治療強度是25～30 ml·kg-1·h-1。伴有感染的AKI患者，血液凈化可能有利于全身炎癥反應的調控。

AKI的發病率逐年增加，尤其在老年人群。一些與年齡相關的生理性因素使老年人易于發生AKI。一些新的AKI生物學標志物逐漸用于臨床，為早期發現AKI提供了保障。目前，除了傳統的治療方法和透析支持治療外，沒有新的專門針對老年AKI的特定的治療方法。而且老年人AKI容易發展成終末期腎病。對有AKI風險因素的老年人，應加強腎功能監護、避免相關風險因素的影響，以減少AKI的發生。

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