胰腺癌治療的研究進展

丁 雷 張 平

(吉林大學第一醫院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

胰腺癌的發病率在全球范圍內呈現上升趨勢，據統計胰腺癌的死亡率與發病率比例為0.99∶1。在我國近十年來胰腺癌的發病率居惡性腫瘤的第6～7位，由于復雜的解剖以及病理特點導致其治療效果不盡如人意。胰腺癌患者的中位生存時間為3～5個月，1年生存率<10%〔1〕。胰腺癌的逐年上漲的發病率以及其高死亡率表明其是嚴重威脅人民健康的惡性腫瘤之一。如何改善胰腺癌患者遠期生存率已成為國內外醫師的關心重要課題，本文主要結合相關文獻，就胰腺癌的治療進展作一綜述。

1 手術治療

外科手術是治療胰腺癌的最直接方式，也是提高胰腺癌患者遠期生存率的唯一手段。在日本胰腺癌患者的手術切除率可達36.1%〔2〕。在我國多數患者到醫院就診時已處于胰腺癌晚期，手術切除率一般在10%左右，手術治療的首選地位是值得肯定的，然而在學術界就手術切除范圍仍未達成一致。

1.1根治性術 外科手術治療是胰腺癌治療的主要手段，也是其首選的治療方式。目前主要存在兩種手術方式，標準根治術以及擴大根治術。兩種術式均立足于傳統的胰十二指腸切除的基礎之上。根據2007年7月中華醫學會外科學分會胰腺外科學組提出的胰腺癌診治指南，根治性手術的基本切除組織如下：腫瘤完全切除，胰頭切除，肝門以下膽管切除，十二指腸切除，部分空腸切除，部分胃切除。擴大根治術與標準根治術的主要差異在于淋巴結的清掃，即擴大根治術除外常規的淋巴結清掃外，在進行淋巴結清掃時，采取經后腹膜途徑擴大進行廣泛區域的淋巴結清掃。部分學者提出擴大根治術可以提高切除率，同時擴大淋巴結的清除范圍可以明顯改善患者的生存期，然而目前沒有循證醫學證據可以為其證明，因而廣泛的腹膜后淋巴結清掃對于作為根治術的常規部分仍存在異議。

1.2姑息性手術 雖然根治性手術可以極大的改善患者的遠期生存率，然而由于胰腺癌的早期診斷難，患者在就診時往往已經失去了根治性手術的機會，因而在大多數臨床病例中，姑息性手術也成為重要的手術方式。姑息性手術主要目的為解除黃疸以及胃腸道梗阻。主要方法為：肝管空腸吻合術。膽管引流術。膽管支架植入術。姑息性手術雖然沒有根除腫瘤，雖然對于延長生存時間沒有太大意義，但是可以確實的減輕患者的腫瘤負擔，解除疼痛，從而可以提高患者的生存質量。雖然姑息性手術對于患者而言是相對安全的，然而在實行姑息性手術前，應嚴格遵循適應證，綜合考慮患者的年齡，一般狀況，病變范圍，并發癥以及并發癥等因素。

2 靶向治療

放射性粒子植入術，即通過放射性粒子植入于瘤內，通過其的組織間照射作用，治療惡性腫瘤而不殺傷或者輕微損傷正常的組織。主要的植入手段包括內鏡超聲引導下放射性粒子植入術、經皮穿刺粒子植入術以及術中粒子植入術。內鏡超聲引導下放射性粒子植入術聯合化療的患者其手術并發癥發生率相對較小，因而對于中晚期的胰腺癌患者而言，其是一條安全而有效的治療方案。

光動力學療法主要是一種新興的腫瘤治療方法，主要通過光敏劑選擇性的聚集于腫瘤組織，進而發生光化學反應，光化學反應的主要產物為ROS以及自由基等可以殺傷腫瘤組織的物質。在動物實驗中，光動力學療法的生存率明顯優于化療、放療以及支架植入術〔3〕。

分子靶向治療主要利用尼妥珠單抗特異性阻斷表皮生長因子受體(EGFR)，從而可以阻礙了下游信號傳導，最終抑制了腫瘤細胞的繼續增殖，促進其凋亡，進而增強了化療效果。實驗表明，尼妥珠單抗聯合化療方案可以有效地穩定疾病，甚至緩解疾病。shRNAs也成為目前治療胰腺癌的潛力性藥物，其可以選擇性的沉默某些基因的表達，主要結果抑制腫瘤組織內血管的形成，從而治療胰腺癌〔4〕。

3 化學治療

目前針對于胰腺癌患者的化療效果仍存在較大的異議，目前廣泛應用于臨床的化療藥物對于胰腺癌患者的敏感性不高，因而術前或者術后化療是否能夠改善胰腺癌患者的預后仍有待探索〔5〕。

3.1單劑化療 以氟尿嘧啶為代表的傳統化療藥物對于胰腺癌的效果不盡如人意。氟尿嘧啶(5-Fu)對于胰腺癌的療效較為肯定，有效率可達15%～24%〔6〕。氟尿嘧啶的主要藥理作用是抑制胸苷酸合成酶，從而達到抗癌作用。異環磷酰胺也是有潛力的針對于胰腺癌的化療藥物〔7〕，其有效率可達20%，然而對于該藥仍有待進一步研究。此外可應用于胰腺癌的藥物還有絲裂霉素，阿霉素，表阿霉素等。

3.2聯合化療 相對于單劑化療而言，聯合化療可以提高有效率〔8〕。主要方案FAM、SMF、FAMME等。有研究表明晚期胰腺癌患者采取FAM聯合化療方案PR率可達37%，相比于物料消耗病例的生存期，其中位生存期可達12個月〔9〕，延長了8.5個月。

3.3新藥物 2`，2`雙氟脫氧胞苷(吉西他濱)是目前較新的抗代謝類化療藥物。通過作用于S期可以抑制DNA復制以及修復的作用，可以考慮將其應用于聯合化療，放療-化療〔10〕。在隨機實驗中發現其有效率以及中位生存期優于5-Fu，此外針對于5-Fu無效的胰腺癌晚期患者，吉西他濱也有一定的療效〔11〕。因而其新的作用機制表明其與其他化療藥物聯合應用是有可行性的。

4 放 療

常規放療雖然也成為重要的胰腺癌輔助治療方法〔12〕，其可以明顯緩解胰腺癌患者的腹痛等臨床癥狀，近年來開展的術中放療效果更令人滿意，趙玉沛指出術中放療的采用可以明顯降低腫瘤的局部復發率，同時也可以明顯延長病人的無瘤生存期〔13〕，目前國內已有多家醫院開展放射性粒子，術中放療的主要優勢是增加腫瘤組織的照射，減少正常組織的照射。誠然術中放療對于手術室的要求較高，因而可以實施術中放療的醫院仍屬于少數〔14〕。

5 生物治療

基因治療是最具有潛力的治療方法〔15〕，目前胰腺癌的基因治療主要是針對于p53、p16、DPC-4的轉基因治療，然而單一的抑癌基因療法效果不盡如人意，近年來 Muscarella 等學者發現聯合p16 和p53 基因轉移療法之下，胰腺癌患者的腫瘤細胞發生凋亡，成為未來胰腺癌生物療法的重要策略。有學者指出將重組人腫瘤壞死因子(TNF)注入胰腺癌患者的腫瘤內〔16〕，可明顯的限制腫瘤生長，白細胞介素2(IL- 2) 基因修飾的胰腺癌細胞瘤苗，可誘導領胰腺癌患者體內產生特異性主動免疫反應，即IL- 2 基因和C- 干擾素基因具有強大的抗腫瘤免疫反應的療效。

6 結 語

規范的胰腺癌根治手術，準確分期，明確淋巴結清掃區域可以確實的提高胰腺癌患者的生存期，然而胰腺癌根治術的術后并發癥較多且較嚴重也成為胰腺癌患者死亡的重要原因〔17〕。如何有效的預防胰腺癌術后并發癥，加強圍術期的管理工作也成為外科醫生的重要課題。此外，隨著醫療水平的不斷發展，靶向治療、生物治療等綜合治療也成為延長患者生存期，提高患者生存質量的重要方法。降低化療的毒性提高其治療效率，靶向藥物的研發，對于晚期的胰腺癌患者而言也是極大的福音〔18〕。然而針對于胰腺癌早期即可發生廣泛的淋巴結轉移而言，早期診斷的重要性不言而喻，因而EUS細針穿刺活檢、特異性腫瘤標志物的發現也是有著重要臨床意義的。

7 參考文獻

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