腦室外引流與腰大池引流序貫治療老年重型腦室出血的療效

楚洪波 徐 明 李朝暉 房向陽 趙興利

(長春大學特教學院，吉林 長春 130022)

高血壓腦出血是老年患者致死致殘的主要疾病，其中重型腦室出血死亡率及致殘率極高。老年重型腦室出血內科保守治療和傳統的單純腦室外引流效果不佳。我科對2010年1月至2012年12月收治的43例老年重型腦室出血的患者行腦室外引流與腰大池引流序貫治療，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料 本組男26例，女17例，年齡60～72歲，平均(64.6±4.2)歲。均有明確高血壓病史，入院時收縮壓均>160 mmHg。發病至入院時間1～7 h，平均3.6 h。入院時格拉斯哥貸迷評分(GCS)3～5分14例，6～8分29例。全部病例CT均顯示腦室血腫，其中原發性腦室出血6例，基底節區出血破入腦室24例，丘腦出血破入腦室13例，全部病例均伴有第三、四腦室鑄型，33例合并急性梗阻性腦積水。

1.2方法 所有患者均于發病后12 h內行側腦室額角穿刺外引流。雙側側腦室均鑄型者行雙側腦室外引流。具體操作方法：以冠狀縫前2 cm、中線旁開2 cm為中心，垂直雙外耳孔假想連線。選用F10或F2的硅膠引流管。一般入顱5 cm左右可見黑褐色陳舊性血塊及血性腦脊液流出。固定引流管另口引出，連接引流裝置，引流管放置于高出耳屏上10～15 cm的高度。術后復查CT引流管位置適當后，經腦室引流管注射尿激酶2～3萬U溶解血塊，夾閉引流管2 h后開放引流，1～2次/d。術后2～3 d，復查CT三、四腦室部分通暢后，取Medtronic體外引流系統，于L3～L4或L2～L3間隙以硬膜外穿刺針將腰大池引流管置入腰大池，置管深度為5～8 cm，邊推進硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液引流通暢、無神經根刺激癥狀為宜，末端接防虹吸引流管并連接引流袋，固定引流管各個連接處形成封閉的引流系統。穿刺處無菌紗布外敷，引流管自后背引向頸部，透明敷貼保護固定。引流袋懸掛于高出耳屏上5～15 cm的高度。腰池引流管引流通暢后，復查頭CT如側腦室內無明顯血塊，拔除腦室引流管。持續腰大池引流5～7 d，100～300 ml/d腦脊液，當引流液顏色逐漸由紅變黃，復查CT顯示腦室無擴張，腦室內積血不多時可拔除腰大池引流管。拔管后穿刺點需消毒縫合。

2 結 果

本組存活41例，死亡2例，均死于嚴重的肺內感染。5例治療期間并發顱內感染，經靜脈應用敏感抗生素加鞘內注射萬古霉素治療后得到控制，無癲癇發作病例。3例患者3個月后出現遲發性腦積水，行腦室腹腔分流術后緩解。39例存活患者隨訪6個月～2年，術后6個月時，GOS 評分：3分9例，4分13例，5分4例，平均3.8分。

3 討 論

腦室出血多由于腦室本身出血或基底節區血腫破入腦室所致，是一種致死及致殘率極高的急性腦血管病。腦室出血，尤其伴第三、四腦室鑄型的患者腦脊液循環受阻，形成急性梗阻性腦積水，擠壓和損傷腦干和丘腦下部，造成腦疝，引起腦干功能衰竭〔1〕。盡快緩解顱內壓、通暢腦脊液循環是急性期治療成功的關鍵。急性期腦室外引流能夠引出側腦室內的血凝塊，迅速降低顱內壓，為挽救生命贏得時機。

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，也是纖溶酶原的直接激活物，其有較強的溶解血腫作用，其具有不良反應小、無抗原性、可反復應用等特點，對全身其他系統無明顯影響〔2,3〕。本治療組均在12 h內行腦室外引流術，術后頭幾天內間斷注入尿激酶溶解血塊，加快排空側腦室內的積血，減少了并發癥的發生，改善臨床癥狀，提高患者生存質量。側腦室內血塊的迅速消除，同時可降低由于腦室置管時間過長引起的顱內感染的發生率。

盡早清除三、四腦室積血被認為是影響治療和預后的關鍵，三、四腦室內的積血及彌散至蛛網膜下腔的積血，可引起腦血管痙攣，還可導致腦脊液吸收障礙、交通性腦積水等一系列并發癥。單純的腦室外引流并不能引出三、四腦室內的積血及流注于蛛網膜下腔內的積血。通過腰大池持續引流能迅速排除第三、四腦室內的血塊。腦室外引流術后聯合持續腰大池引流，既排空了側腦室內的血腫，又能引出第三、四腦室及蛛網膜下腔的積血。減輕腦血管痙攣，并可預防由于紅細胞分解物在蛛網膜下腔內產生顆粒沉積引起的腦脊液吸收障礙，在一定程度上促進腦脊液循環通暢，減少交通性腦積水的發生率，彌補了單純腦室外引流的不足〔4〕。

腰大池置管引流治療過程中有以下幾點需注意：①應掌握好置管時機：腰大池引流應在復查CT示三、四腦室部分通暢后，一般在發病后2～3 d進行。過早行腰大池引流由于三、四腦室梗阻，容易誘發腦疝形成。②保持腦脊液緩慢、持續的引流，通過調整引流管的高度控制引流速度，防止引流過度。③密切觀察引流是否通暢。腦脊液中的小血塊及分解產物可堵塞導管造成引流不暢，堵塞時可先用生理鹽水沖洗，如沖洗無效需更換引流管。

4 參考文獻

1Whael K, Stefanache F, Hodorog DN. Clinical and prognostic considerations in thalamic hemorrhage. Clinical study on 117 cases 〔J〕. Rev Med Chir Soc Med Natlasi, 2008;112(2):366-70.

2Chen CC, Liu CL, Tung YN,etal. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery 〔J〕. World Neurosurg, 2011;75(2):264-8.

3張亞東, 高玉松, 張松坡，等. 腰大池引流并鞘內纖溶治療對腦室出血后腦積水發生的影響〔J〕.中國臨床神經外科雜志, 2012;17(8):493-4.

4綦 斌, 馮興慧, 段洪斌，等. 持續腰大池引流在腦出血中的臨床應用〔J〕.腦卒中與神經疾病雜志, 2012;29(8):744-5.