結腸代食管術治療食管良性狹窄16例

鮑培龍 趙 松 李向楠 楊 洋 吳 愷 趙 佳 朱登彥 王嘯林 徐 磊

(鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南 鄭州 450052)

自1911年Kelling首次提出結腸代食管的理念，人們逐漸將結腸代食管術應用于臨床，但由于該手術術前需充分準備，術中操作復雜、操作區域廣、吻合口較多，術后并發癥發生率高，導致該術式一直未被廣泛開展。然而，隨著國內外學者對結腸代食管術的研究在臨床上的應用逐漸趨于成熟，特別是在食管良性疾病中的應用，療效顯著〔1，2〕。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年5月至2012年6月于我院行結腸代食管手術的16例食管良性狹窄患者作為研究對象，男9例，女7例，年齡6～68〔平均(43±14.6)〕歲。1例為創傷性狹窄，其余均為腐蝕性狹窄，包括強酸5例，強堿6例，農藥2例，高溫金屬液體2例。病變食管長度5.4～15.3 cm，平均7.2 cm，其中食管全段狹窄6例，上段狹窄3例，中下段狹窄7例(包括3例胃部受累患者)。病程5～17個月，平均13個月。其中5例曾行介入手術，放置擴張食管用支架；3例曾行胃鏡下擴張；9例曾留置十二指腸營養管，長期靠腸內營養。所有病例術前均未行食管重建術。

1.2方法

1.2.1術前病情評估及準備 術前行血常規、肝功、腎功、心電圖等檢查評估患者身體基本狀況；行上消化道造影及胸腹部CT了解病變位置及與周圍組織器官關系；同時術前需行結腸造影及腸系膜血管造影，評估結腸功能，了解病人結腸血管結構特征。術前采用3 d準備法〔3，4〕進行腸道準備，同時術前給予患者心理護理及營養支持。

術前根據腹部CT、結腸造影及腸系膜血管造影等檢查情況大致選擇待移植結腸段及供血動脈，主要觀察主干血管及肝曲、脾曲邊緣血管弓的走形和完整性，本組病例術前9例把左結腸動脈作為移植腸段備選血管，7例把中結腸動脈作為備選血管，后者有2例術中在血管夾閉試驗〔5〕時，移植腸段出現變紫、發黑等供血不良現象，改選左結腸動脈。分別選擇橫結腸或左半橫結腸+上段降結腸作為備選移植腸段。

1.2.2手術方法 麻醉完成后，手術醫師常規消毒鋪巾，于上腹正中切口開腹，切口長約15～20 cm。首先探查腹腔粘連情況，充分松解橫結腸及降結腸周圍粘連帶，切斷胃、脾結腸韌帶，游離結腸后方腹膜至腸系膜根部。用測量帶測量間置結腸的長度，所需結腸長度最好比測量長度長2～3 cm，避免術后移植腸斷張力過大導致結腸段壞死。其次要觀察左結腸動脈及中結腸動脈發育走形情況，于手術無影燈下觀察左結腸動脈及中結腸動脈的起始、走形、分支等情況，再結合血管夾閉試驗分別夾閉中、左結腸動脈起始部主干，觀察待移植腸段血供是否良好。同時術中要注意伴行靜脈通常情況，其回流障礙將導致腸段水腫壞死等，術中要避免腸段血管蒂的受壓、扭轉等，保證靜脈通暢。根據所選供血動脈分別切取相應部位橫結腸及降結腸，分別于結腸動脈根部主干部位離斷相應動脈。然后，用29號管型吻合器行橫結腸-降結腸端側吻合。移植結腸段準備完成后，用濕紗墊暫覆蓋腹部切口，進行頸部操作。

于患者左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，切口長度約8～10 cm，充分游離頸部食管，游離過程中注意喉返神經的保護，避免喉返神經損傷。

于腹部切口打開膈肌，于胸骨后鈍性向上分離至胸廓出口形成隧道，根據腸管直徑隧道要足夠寬敞，術中切除劍突，同時切斷胸骨柄后方、胸廓出口處的致密結締組織。胸骨后隧道充分打通后，將結腸通過此隧道送至頸部，再次確定結腸供血良好后，行結腸-食管端側吻合。根據患者胃部是否受累，行胃-結腸端側吻合或空腸-結腸端側吻合。在縫合膈肌過程中，避免食管裂孔過窄影響血供，同時避免術后食管裂孔疝發生。

2 結 果

本組16例患者，手術過程均順利，無術中死亡情況。手術時間170～255 min,平均190 min。術后并發癥發生率為18.8%(3/16)，死亡率為6.3%(1/16)，其中2例吻合口瘺，1例死亡，1例經換藥處理愈合；1例發生胸結腸綜合征，患者拒絕行再次手術糾正治療。

對15例病人分別進行隨訪1～5年，根據Pompeo生存質量分級評估，1級病例10例、2級3例、3級2例，無4級病例。

3 討 論

隨著現代麻醉學、解剖學以及手術技術的不斷進步，結腸代食管手術也不斷發展。其手術適應證逐漸擴展為包括：食管癌、食管良性狹窄、終末期賁門失弛緩癥、食管破裂、食管穿孔、先天性食管閉鎖等。同時根據國內外手術報道，該手術并發癥發生率降至15.7%，死亡率為1.8%〔6〕。研究證實，血管弓發育較恒定完全，保留一支血管弓便可保證所選擇的結腸段的血液循環；同時結腸本身系膜均較長，可保證足夠的長度進行食管重建；結腸具有較強的抗酸能力，胃酸反流對其影響較小；保留胃的存在，保存了正常消化功能〔7〕。所以在結腸代食管術后隨訪過程中，大多數病人都對術后生活質量滿意。對于食管良性狹窄病人，特別是年輕患者，為保證患者術后生活質量，結腸代食管手術是目前治療的較好選擇。

食管良性狹窄可通過胃鏡下機械性擴張來緩解。當瘢痕形成嚴重時，食管管腔廣泛阻塞，機械性擴張不能有效解決問題，此時就需考慮手術治療。由于食管瘢痕性狹窄其病情是一個演變的過程，手術時機的選擇也是手術成功的關鍵。特別是食管腐蝕性狹窄病人，在病情穩定前行手術治療，可能會導致嚴重吻合口瘺和移植腸段的壞死。本組病人病程均在5個月以上，均在病情基本穩定后性手術治療。本組患者術前均行相關檢查，嚴格控制手術指征。術前行結腸造影及腸系膜血管造影，也為結腸段及供應血管選擇提供參考。患者術前腸道準備是否完善也與術后吻合口瘺發生率息息相關。

對于移植腸段及供應血管的選擇，有升、橫、降結腸，右、中、左結腸動脈，順、逆蠕動等多種移植方式，目前多數學者認為選擇橫結腸+降結腸由左結腸動脈供血作順蠕動方向移植更符合機體生理要求〔7〕。左結腸動脈為腸系膜下動脈的第1分支，其血流灌注量大，邊緣血管弓完整且貼近結腸，變異率較低，因此作為移植結腸的首選供血動脈。中結腸動脈血流灌注量也較大，但其變異較大，可作為次選供應血管〔8〕。同時，人體橫結腸長度約為40～50 cm，左半橫結腸再加上部分降結腸有足夠長度行結腸代食管術。當然，選擇移植結腸不宜過長，否則易形成胸結腸綜合征。

目前尚應用的移植結腸段上提通道包括：胸骨前皮下隧道(已少用)、胸骨后前縱隔通路、后縱隔食管床徑路〔9〕。本組病例全部選用胸骨后前縱隔通路。對于食管良性狹窄病人，保留廢用食管時，食管盲囊綜合征及惡變率較低，同時此通路不需開胸手術，對病人心肺功能影響較小，術后患者恢復較快。當然，在建立此通路時，應保證隧道足夠通暢，無特殊情況下，可切除劍突，切斷胸骨柄后方、胸廓出口處的致密結締組織，減少對移植腸段的壓迫，避免結腸段壞死。

4 參考文獻

1Bueno RS,Galvani C,Horgan S.Intestinal interposition for benign esophageal disease〔J〕.Curr Treat Options Gastroenterol,2008；11(1):43-53.

2Neoral C,Aujesky R,Kral V. Esophageal replacement using large intestine-experience with 109 cases〔J〕.Rozhl Chir,2010；89(12):740-5.

3程邦昌，劉昔平，毛志福，等.不同腸道準備法對結腸代食管術并發癥的影響〔J〕.中華實驗外科雜志，2006；23(4)：619-21.

4曾文慧，代秀珍，邱 鳴.結腸代食管術的圍手術期護理〔J〕.現代臨床護理，2010；9(7)：35-7.

5彭 林，韓泳濤，王 祥，等.結腸代食管在食管切除術后消化道重建中的應用〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011；14(9)：695-8.

6高尚志，程邦昌，涂仲凡，等.提高結腸代食管術療效的經驗總結〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2003；19(6)：338-40.

7Kesler KA,Pillai ST,Birdas TJ,etal."Supercharged" isoperistaltic colon interposition for long-segment esophageal reconstruction〔J〕.Ann Thorac Surg,2013；95(4):1162-8.

8Briel JW,Tamhankar AP,Hagen JA,etal.Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition〔J〕.J Am Coll Surg,2004；198(4):536-41.

9程邦昌，肖永光.結腸代食管術臨床實踐〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2011；27(3)：131-5.