輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石圍術期的管理及療效

賀磊磊 鄭佐柱 鄭國有

(吉林大學第一醫院二部泌尿外科，吉林 長春 130031)

老年輸尿管結石患者年齡大、合并基礎疾病多，增加手術風險，圍術期管理尤為重要，本文就我院應用硬性輸尿管鏡配合鈥激光治療老年輸尿管結石患者的臨床情況進行評估分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年10月至2012年12月收治的輸尿管結石患者68例(71側)，男37例，女31例，年齡60～83〔平均(67.2±6.9)〕歲，術前行腹部平片(KUB)、腎盂積水(IVP)、CT、逆行腎盂照影(IVP)等相關檢查，明確單側結石65例，雙側3例；上段結石27側，中段16側，下段28側；結石橫徑約0.5～1.3 cm(平均0.7 cm)，縱徑約0.8～2.0 cm(平均1.1 cm)；合并息肉形成10例，體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗者18例(“石街”形成3例)，多數存在不同程度腎盂積水。其中合并高血壓25例，心臟病10例(心律失常4例，退行性心臟瓣膜病7例，冠心病4例，其中心功能不全4例，心功能Ⅰ級2例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例)，糖尿病8例，中樞神經系統疾病5例，肺部疾病9例(慢性支氣管炎4例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，肺炎1例)，肝腎功能損害7例，男性患者中合并不同程度前列腺增生20例，術前合并泌尿系感染27例。

1.2術前管理 營養不良：調整患者營養狀態，根據情況給予腸內、腸外營養，確保術前血紅蛋白>80 g/L，白蛋白>30 g/L。高血壓：平素口服降壓藥者繼續服用，避免戒斷綜合征，對于血壓>180/100 mmHg，選用合適降壓藥物，使血壓平穩在一水平，盡量將血壓控制在≤160/100 mmHg后手術，口服降壓藥物至手術當天，對于因緊張等至入手術室前血壓升高者給予硝苯地平10 mg口服可有效降低血壓。心臟病：術前心電圖、心臟彩超、心肌損傷標志物等檢查，術前給予休息、控制血壓、改善心肌供血、糾正心律失常等對癥治療，待心功能改善后手術，調整心功能≥Ⅲ級，對于口服阿司匹林等抗凝藥物者在病情允許前提下停藥至少1 w。糖尿病患者根據血糖水平應用藥物、胰島素治療，必要時應用胰島素泵治療，待血糖控制在8.3 mmol/L后手術，并且預防性應用抗生素。肺部疾病：吸煙較多者，戒煙1～2 w，炎癥者抗感染(>1 w)，伴咳嗽、咳痰、氣喘給予抗感染、擴支氣管、平喘、化痰等對癥治療，必要時肺功能檢查，穩定后手術。對于輕度腦梗死、腦萎縮等給予改善循環等對癥處置即可，近期有腦卒中患者推遲2～6 w手術。肝腎功能受損者，積極降酶、保肝，排毒、保護腎功能等對癥治療，術前最大限度改善肝腎功能，合并泌尿系感染者術前抗感染治療≥3 d，待患者病情平穩后擇日手術。

1.3手術方法 應用Stoze F8輸尿管硬鏡，大族65瓦鈥激光碎石機，采用全麻，泥鰍導絲引導下進鏡，窺清結石后置入鈥激光光纖，調整能量為0.5～1.5 J，頻率10～20 Hz，將結石碎至2 mm或更小，合并息肉者采用鈥激光汽化、切除息肉，常規留置F4.7雙J管2～4 w，留置導尿管1～3 d。

1.4術后管理 術后根據患者病情于重癥監護室觀察24～48 h，吸氧、多功能監護、記錄尿量等。合并心功能不全者動態心電監護、注意血壓、心率變化、控制補液量等，合并肺部疾病者術后繼續抗感染、化痰、平喘等治療，協助翻身拍背促進排痰，必要時霧化給藥；糖尿病患者胰島素治療、監測血糖變化、抗感染等治療。病情允許鼓勵患者盡早活動，避免肺部感染、形成靜脈血栓等，進食后囑口服柳櫟浸膏膠囊及鹽酸坦索羅辛膠囊輔助排石，術后2～3 d復查KUB、泌尿系B超， 4 w復查泌尿系B超及KUB觀察術后恢復及排石情況。

2 結 果

本組手術時間為20～81 min，平均約37 min，首次碎石成功率分別為上段85.2%(23/27)，中段93.8%(15/16)，下段92.9%(26/28)，總體成功率90.1%(64/71)。3例上段結石碎石過程中部分被沖入腎盂內，留置雙J管后行ESWL成功；術中出現穿孔3例，2例穿孔較小，成功留置雙J管，術后恢復良好，1例穿孔明顯、損傷大改為開放手術；1例因輸尿管迂曲進鏡困難而終止手術，二期手術成功；1例輸尿管遠端狹窄改為開放手術；1例因增生前列腺凸入膀胱遮擋輸尿管開口至無法進鏡而放棄手術；未出現輸尿管黏膜撕脫、斷裂等嚴重并發癥。術后出現明顯血尿15例(對癥處置后1～3 d消失)，發熱7例(37.3℃～39.4℃)，其中2例術前存在泌尿系感染、4例合并肺部疾病、1例合并糖尿病，經解熱、抗感染對癥處置后恢復正常，未出現心腦血管意外等不良事件。術后住院2～5 d，平均3.5 d，術后4 w復查結石排凈率為96.9%(62/64)，2例結石未排凈者行ESWL成功，術前腎功能不全者均不同程度改善。隨訪3～6個月，1例結石復發，行輸尿管鏡手術成功，其他均未出現輸尿管狹窄等嚴重并發癥。

3 討 論

隨著我國人口老齡化〔1〕，老年輸尿管結石患者呈上升趨勢，但老年患者體質差、易合并基礎疾病，更需要安全有效的治療方式，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療創傷小、恢復快、療效確切、應用廣泛〔2〕，同樣可用于老年輸尿管結石的治療。

老年輸尿管結石患者年齡大，合并基礎疾病多，耐受能力差，增加麻醉及手術風險〔3〕，尤其是同時合并多種疾病者，術后恢復慢，易出現心腦血管意外，因此圍術期管理尤為重要。術前無論心理還是生理方面都需充分準備，評估手術風險，必要時配合內科及麻醉科醫生共同處理；術中密切監測病人各項指標，麻醉師與術者配合共同應對處理；術后仍需時刻保持警惕、密切關注病情變化，趙玉生等〔4〕研究提示術中、術后72 h是心血管并發癥的高發期，需密切觀察，積極預防。值得注意的是，老年男性患者多存在不同程度前列腺增生，增生腺體可以導致膀胱后唇抬高，增加進鏡難度，甚至因增生腺體凸入膀胱遮擋輸尿管開口而導致無法進鏡，本組中1例患者就是因此無法進鏡而放棄手術，所以對于合并前列腺增生明顯患者必須充分術前評估，建議術前膀胱鏡檢查。

輸尿管狹長、管壁薄、走形迂曲，手術過程中若操作不當容易損傷輸尿管，甚至造成嚴重并發癥，出現輸尿管黏膜撕脫、穿孔、甚至輸尿管斷裂等，操作需輕柔，切忌暴力。對于輸尿管上段結石，碎石過程中結石塊返腎率較高，需格外注意，尤其是對于經驗欠豐富者，對于結石返回腎盂者術中留置雙J管，術后配合ESWL治療療效良好〔5〕，同樣可以達到治愈標準。術后易出現血尿、泌尿系感染等情況，經積極對癥處置一般均可恢復良好，切勿大意，以免出現較大出血、感染擴散引起發熱，甚至誘發其他基礎疾病造成不良后果等。

4 參考文獻

1黨 培.我國步入人口老齡化社會淺析〔J〕.改革與開放,2010;12:144-5.

2肖耀軍,邵志強,張 明,等.微創治療輸尿管結石3種不同方法比較(附326例報告)〔J〕.南方醫科大學學報,2009;29(7):1448-50.

3于健春.老年病人手術風險評估〔J〕.中國實用外科雜志,2009;29(2):189-90.

4趙玉生,王士雯,馬艷梅,等.老年非心臟手術圍術期心血管并發癥危險因素分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志,2002;1(2):93-6.

5王 勇,李運柱,余家俊.ESWL與輸尿管鏡碎石術聯合處理上尿路結石〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011;26(5):353-4.