有關消化道出血診斷和鑒別診斷的問題

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有關消化道出血診斷和鑒別診斷的問題

1 平時我們應該如何識別消化道出血？

當我們日常工作、學習、生活中出現反酸、惡心、腹痛、腹部不適等癥狀，繼而在大便時發現解出的大便顏色變深，呈柏油樣黑色（即如同墨汁樣顏色）或暗紅色大便，甚至嘔吐暗紅色液體，則懷疑有消化道出血的可能，此時就應立即去醫院就診，要借助實驗室檢查（如大便隱血試驗）和特殊檢查（如胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡）等手段來明確診斷，查明消化道出血的部位及原因。

2 懷疑消化道出血需要做哪些基本檢查？

患者就診時，如果懷疑消化道出血，就需要根據患者的情況，選擇性地進行相應的實驗室檢查以及特殊檢查。實驗室檢查一般包括：血常規、血細胞壓積、肝功、腎功、電解質、糞常規及隱血試驗等。特殊檢查一般包括：X線鋇劑造影、胃鏡、結腸鏡、雙氣囊電子小腸鏡、膠囊內鏡、選擇性動脈血管造影、核素掃描等。

3 什么是胃鏡？胃鏡檢查真的很痛苦嗎？

胃鏡檢查能直接觀察到被檢查部位的真實情況，更可通過對可疑病變部位進行病理活檢及細胞學檢查，以進一步明確診斷，是目前診斷食管、胃和十二指腸疾病最可靠的方法，其他任何檢查方法，包括上消化道鋇劑造影、胃電圖和胃腸道彩色B超等都不能替代。

有消化不良癥狀的患者到醫院就診時，醫生往往會要求患者進行胃鏡檢查。一些患者因害怕胃鏡檢查會有痛苦而猶豫不決。事實上，隨著胃鏡的鏡子質量的不斷提高（更細、更軟，操控性更好）和操作醫生技術的不斷熟練，半數以上患者接受胃鏡檢查時僅有輕度不適感。一般熟練醫生在3～5 min內即可完成胃鏡檢查（包括拍照、取活檢等操作），遇到復雜的患者，也很少＞10 min。因此，多數患者是能夠承受胃鏡的，不必過分擔心。當然，也有部分患者在胃鏡檢查時會產生不適感，主要表現為惡心和感覺到呼不出氣。由于患者的恐懼心理和胃鏡通過咽部插入食管時的咽部反射，多數患者會有暫時憋氣，當患者實在憋不住后才呼氣，就會出現惡心。因此胃鏡檢查時，患者不憋氣和調勻呼吸是關鍵。由熟練的醫生進行胃鏡操作，檢查時患者的不適程度主要由患者因素所決定，一般高度恐懼、中青年、男性、體型較胖、吸煙和刷牙容易惡心的患者，胃鏡檢查時反應較大，不適程度高。這些患者可通過使用鎮靜藥物使其處于無意識狀態，從而消除檢查時的不適，即可采用“無痛”胃鏡檢查。

4 胃鏡適合于檢查哪些病癥？

患者如出現以下病癥可選擇做胃鏡檢查：①凡有上腹部不適、上腹部疼痛、進食減少、黑便、嘔血者，都應做胃鏡檢查來明確診斷；②X線鋇餐檢查發現有胃潰瘍、胃息肉、胃腫瘤，但尚不能肯定性質者，需要做胃鏡檢查，進行活檢以明確性質；③有慢性萎縮性胃炎、慢性腸上皮化生，懷疑胃潰瘍有惡變傾向者，應定期復查追蹤；④胃癌患者術前應了解腫瘤類型、范圍，以確定手術方案，術后定期復查，以觀察病情變化；⑤上消化道出血（黑便或嘔血）需做急診胃鏡檢查（在出血后24～48 h內檢查為宜），以便尋找出血部位，并可做局部止血治療，如發現出血較猛，則轉外科手術治療；⑥胃內有異物（如硬幣、釘子）、胃石（多因吃柿子后形成），可在胃鏡下用特制的網套或鉗子取出，或分割處理后排入腸道；⑦胃內有息肉，可做微波治療或電凝電切治療；⑧胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎治療后復查。

5 胃鏡檢查后需要注意些什么？

一般情況下，胃鏡檢查完畢后，患者會感到輕松，無任何不適感覺。少數患者僅感覺咽喉部不適、輕微疼痛，這是由于胃鏡壓迫咽部造成的，過1～2 h就會自然消失。還有小部分患者會感到上腹脹，這是由于檢查時為使胃內結構暴露清楚而向胃內注氣造成的，只要噯出幾口氣就會消失。

胃鏡檢查過程中未進行胃黏膜活檢者，檢查后1 h禁止飲水，2 h后方可進食。這是因為，在麻醉作用消失前飲水、進食，可能會導致水或者食物誤入氣管引起嗆咳。禁食解除后，應吃溫熱、軟的食物，不可吃生硬、過熱的食物，否則不利于恢復。

胃鏡檢查過程中進行胃黏膜活檢者，術后4 h方可進食流質或半流質，防止粗糙食物或刺激性食物引起活檢處出血。

上消化道出血的患者，經過胃鏡下止血治療及胃黏膜活檢后必須禁食4～6 h，然后進食流質或半流質。

胃鏡活檢后或行胃息肉摘除后，要注意觀察大便的顏色，如果是柏油樣大便，則提示出血可能，應立即就診檢查。如果突然劇烈腹部疼痛伴板狀腹和腹部肌緊張，觸痛明顯，可能是胃穿孔引起腹膜炎，必須立即去醫院急診。

6 哪些患者適合做結腸鏡檢查？

如果患者出現以下情況，就診后在醫生建議下可做結腸鏡檢查：①原因不明的下消化道出血；②鋇劑灌腸發現異常，為進一步確診；③原因不明的慢性腹瀉；④原因不明的腹部腫塊；⑤原因不明的低位腸梗阻；⑥結腸病變（息肉、癌腫）術前、術后隨訪觀察；⑦炎癥性腸炎的診斷及觀察療效；⑧內鏡下治療，如止血、乙狀結腸扭轉、腸套疊復位、結腸異物取出。

7 無痛胃腸鏡檢查有哪些優點？

7.1 舒適 淺全麻狀態使患者對操作過程無記憶，無痛苦，術后恢復快。這使得愿意進行內鏡檢查的人數越來越多，復查人數也越來越多。

7.2 適應證擴大 原來不適宜做胃腸鏡的高血壓患者、精神分裂癥患者、癲癇患者以及兒童也可以進行胃腸鏡檢查，使得胃腸鏡檢查更為普及。

7.3 有利于開展胃腸鏡下治療 使許多原來需要剖腹手術的疾病通過內鏡下微創手術即能治愈，并減輕患者痛苦。

7.4 安全 麻醉醫師對呼吸循環系統熟練的監測及管理技術，使得無痛胃腸鏡檢查術的安全性大為提高。

7.5 患者能很好地配合醫生 有利于徹底檢查治療，發現細微病變，降低患者體動造成的損傷，降低誤診、漏診率，縮短診療時間。

7.6 避免不良反應 麻醉狀態下實行內鏡診療技術及護士對患者的術前、術中、術后整體護理，使患者沒有恐懼心理，提高了患者的耐受性；避免了因刺激植物神經造成屏氣、血壓和心率改變等對身體的不良影響。

8 什么情況下做內鏡不能麻醉？

無痛電子胃腸鏡檢查可以減輕患者的痛苦，但并非所有患者都適合無痛胃腸鏡檢查。有下列情況之一的患者不宜做無痛性胃鏡、結腸鏡檢查：①患者伴有心、腦、肝、腎、肺等重要器官嚴重功能不全，不適合麻醉者；②有藥物過敏史，特別是有此類鎮靜藥物過敏史者；③孕婦及哺乳期婦女；④容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血胃內潴留較多血液者；⑤嚴重鼾癥及過度肥胖者宜慎重；⑥心動過緩者宜慎重。

9 消化道出血就診時需要向醫生提供哪些資料？

就診時除了需要向醫生介紹本次出血前的誘發因素、發病時有哪些不適癥狀等病史情況外，還需要向醫生提供既往病史資料，主要包括以往病情資料和檢查報告資料。如以往出現類似出血情況時，門（急）診就診病史記錄、出院小結、大便及血液化驗報告、胃鏡或結腸鏡檢查報告、病理報告、B超檢查報告等。

10 如何根據大便顏色來判斷消化道出血量？

消化道出血量的估計對進一步處理極為重要，可以根據患者的大便顏色、臨床癥狀以及一些檢查項目來初步判斷。一般大便出血量＞5 mL/次，大便顏色雖沒改變，但此時查大便隱血試驗就可以顯示為陽性；若出血量50～100 mL，可出現黑便，即柏油樣大便。而以大便顏色（或嘔血量）來作為估計消化道出血量的依據，往往不太精確。因為便血與嘔血常分別混有糞便與胃內容物，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內，仍未完全排出體外。因此，可以根據機體血容量減少導致周圍血液循環的改變來作出正確判斷。

11 如何根據患者的不適表現來判斷消化道出血量？

如果患者消化道失血量少，≤400 mL，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟儲血所補償，循環血量在1 h內即可以得到改善，故患者此時可無自覺癥狀。當患者出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血量＞400 mL。如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血＞1 200 mL。若活動性出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血量已＞2 000 mL。